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临床实践:溃疡性上消化道出血(下)

发布日期:2016-8-3 13:47:51 文章来源:医脉通 作者次数:509

     消化性溃疡,主要是由于幽门螺杆菌感染或非甾体类抗炎药(NSAIDs)的使用。通常出现在胃或十二指肠,为上消化道出血的最常见原因。前期医脉通整理了关于溃疡性上消化道出血的部分临床实践,现将后半部分内容整理如下:

     

    内镜治疗的护理


    指南建议溃疡患者和高危内镜结果患者在连续输液72h后,接受静脉质子泵抑制剂注射(剂量为80 mg)。对随机试验的荟萃分析表明,这一策略,与单纯内镜治疗相比,明显减少再出血风险、手术治疗的必要以及死亡率。然而,最近的一项荟萃分析表明,间歇静脉或口服质子泵抑制剂治疗形成的结果不劣于那些经连续输注后的患者。最适当的间歇的剂量尚不清楚,但最初的口服或静脉注射80mg,随后72小时每日两次静脉注射40-80mg已经被推荐。


    早期的研究表明,结肠镜检查3天出血是罕见的,如果他们没有进一步出血和其它住院原因,出现溃疡和高危内镜表现的患者在内镜治疗后通常是住院3天。然而,在一项纳入五项随机试验的系统回顾中,接受内镜治疗和注射大剂量质子泵抑制剂的患者中,3天后再出血的患者比例为44%,7天后再出血的患者比例为7%。患者应了解上消化道出血复发的症状,发生任何情况及时就诊。


    出院后,高危内镜特征与临床因素(血流动力学不稳定,年龄大,或有重要的共存疾病)的患者应该接受每日两次质子泵抑制剂治疗2周,随后每日一次。一项试验表明,每日两次PPI治疗比每日一次PPI治疗有更低的溃疡性复发出血率(11%vs29%)。


    低危临床特征(心率血压正常并且没有主要共存疾病)、低危内镜特征(基底清洁的溃疡、糜烂、或无出血的食管贲门黏膜撕裂综合征)患者和门诊保障患者可在内镜检查后出院,可恢复规律饮食(上篇图图1)。对有糜烂或溃疡的无高危特征的患者,推荐进行每日一次PPI治疗。


    幽门螺杆菌感染


    幽门螺杆菌感染的患者应接受治疗,以消除细菌。幽门螺杆菌的根除治疗应经过呼吸试验、粪便检查或因其它原因进行的内镜检查和胃活检确认。患者必须接受至少4周的铋或抗生素治疗,检查前2周不能接受质子泵抑制剂以避免假阴性结果;组胺H受体拮抗剂可允许使用。


    非甾体类抗炎药


    在服用非甾体类抗炎药时有出血性溃疡的患者,如果可以的话应该永久停止使用该药。如果必须继续使用NSAIDs,推荐使用COX-2选择性NSAIDs和质子泵抑制剂。


    小剂量阿司匹林


    继续使用小剂量阿司匹林(50-325mg)预防心血管事件的决策应根据治疗是用于一级预防还是二级预防。当用于一级预防中,阿司匹林已被证明能引起心血管事件的绝对风险显著但较少的降低。在大多数患者中,反复上消化道出血的风险可能超过继续一级预防的潜在效益。


    相反,当阿司匹林用于二级预防时,心脑血管事件的绝对减少更突出。停止使用阿司匹林作为二级预防的1到2周内,心血管事件的风险可能会增加;因此,阿司匹林应该在出血停止1到7天后恢复使用。使用质子泵抑制剂的疗法也应用于减少复发出血。


    幽门螺杆菌感染和非甾体抗炎药使用的结合


    在接受非甾体类抗炎药的患者和有幽门螺杆菌感染的患者中,幽门螺杆菌根除和停止NSAIDs使用均被推荐。出血的同时服用一种NSAID并在溃疡愈合后使用萘普生的患者中,6个月时出血发生在19%的幽门螺杆菌感染治疗后,发生在4%的PPI维持治疗的患者中。相反的,服用阿司匹林期间出血的患者和溃疡愈合后恢复使用低剂量阿司匹林的患者中,6个月时再出血发生率分别为2%和1%。这表明,幽门螺杆菌感染根除可减少接受小剂量阿司匹林患者的风险。然而,如果继续使用阿司匹林,仍建议使用质子泵抑制剂治疗。


    特发性溃疡


    一项观察性研究显示,7年时,没有幽门螺杆菌感染、不使用NSAIDs或没有其他溃疡罕见原因的患者和未接受胃粘膜保护治疗的患者中复发出血率为42%。因此,这些患者应该继续接受每天一次的质子泵抑制剂维持治疗。


    指南


    美国和国际专业学会已经发布上消化道大出血的治疗指南。在这篇文章中的建议通常是符合这些准则。只有欧洲消化道内镜学会指南,是在比较间歇与连续使用质子泵抑制的荟萃分析后发布,建议考虑出血性溃疡患者间歇而非连续使用质子泵抑制剂。


    文献来源:CLINICAL PRACTICE. Upper Gastrointestinal Bleeding Due to a Peptic Ulcer.N Engl J Med 2016 Jun 16;374(24):2367-76 PMID:27305194

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