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专家观点:胃的恶性病变管理决策

发布日期:2016-1-5 15:38:28 文章来源:医脉通 作者次数:774

        近期,David A.Johnson教授(Eastern Virginia医学院消化科主任,医学教授)在Medscape网站上对胃的癌前病变和恶性病变的内镜处理进行了讨论。医脉通已更新了胃癌前病变的内容,今日继续更新:

    胃恶性肿瘤

    腺癌

        针对胃恶性肿瘤,ASGE指南推荐如果发现溃疡样损伤,需要在溃疡周围密集地取至少7个点活检,我认为这是标准做法。皮革胃的正确诊断可能较困难,活检完全有可能忽略。这种情况下,X线、CT可能帮助较大。隧道活检有一项附加价值,我称其为“三三活检”。这个过程在内镜下活检时完成,通过反复进入同一切除点取样,最终进入黏膜和黏膜下层深部。这种方法可以提高活检检出率,帮助正确诊断。但不管哪种方法,使用内镜时都推荐超声内镜。

        这个指南有一项巨大的空白,即胃癌外科切除后多久进行随访。我的经验是6-12个月,然后三年后随访,最终任意3-5年随访一次。我的做法并没有任何证据支持,只是我的习惯性做法。

    黏膜相关淋巴组织肿瘤

        黏膜相关淋巴组织(MALT)肿瘤是低级别淋巴瘤,又称结外边缘区B细胞淋巴瘤。MALT淋巴瘤与Hp感染相关,临床中常常能见到一些患者就诊时有消化不良、体重减轻,有时伴消化道出血。淋巴瘤早期阶段,绝大部分患者(约80%)对Hp治疗有反应。

        过去针对MALT淋巴瘤患者的推荐监测方式不明确。最新指南推荐前两年每3-6个月活检一次,随后3-5年延长至每6-12个月一次。超声内镜对于评估很有帮助,能观察到是否有淋巴结侵袭,若是阳性则可能影响疾病的分期。

    胃肠道间质瘤

        胃肠道间质瘤(GISTs)也是临床中常常能碰到的疾病,是胃间叶源性肿瘤中最常见的类型。美国国立卫生研究院(NIH)的指南将这类肿瘤依据大小和有丝分裂指数进行了分类。但是GISTs需要手术切除,不能通过内镜活检预测相对危险度。

        通常指南建议任何有症状的病灶都应手术切除,尤其当病灶为出血源和/或大于2cm时。若病灶有恶性迹象时要考虑使用超声内镜。若病灶小于2cm,指南建议GISTs每年随访即可。但是这条建议的证据等级较弱。

    判断最强和最弱的证据

        指南有四个部分的证据特别引人注目,使得它们属于强推荐等级。

        第一,指南推荐尽可能对胃息肉行活检和切除。第二,多发性息肉时推荐内镜下切除最大的息肉,同时对其余息肉进行代表性抽样,从而指导干预措施。第三,对于可疑的恶性溃疡,推荐在溃疡周边密集地取七个或以上的点行活检,特别是为了排除胃癌。最后,且很明显的一点是,对所有的胃黏膜下层损伤进行超声内镜检查,伴或不伴细针穿刺。

        相对的,这个指南很明显有一些局限型,支持的证据很少。指南推荐对大于等于1cm的胃底腺息肉、大于等于5mm的增生性息肉和所有的腺瘤性息肉(无论大小)进行切除,但是相关的证据很弱。对于多发性增生性或腺瘤性息肉,推荐系统性取样,评估Hp和化生型萎缩性胃炎。

        对于风险升高的患者需要进行内镜和胃肠化生的监测。在美国,无家族史或非高危年龄的肠化生者患胃癌的风险并未高于标准风险。因此在这里我建议大家深呼吸、后退一步,对这些患者进行标准症状指导下的监测。诊断为恶性贫血后6个月内需行一次内镜检查,若患者无上消化道症状则无需后续监测。

        最后,小于2cm的GIST肿瘤若未行外科切除,可以每年内镜随访。这项推荐的证据级别很弱,但仍是我们临床诊疗中的标准。

        希望这篇概述能让你理解一些临床过程中的常见问题,包括对特定的患者何时开始与停止监测、对胃体的癌前病变和恶性病变何时需引起警觉等。我希望这些内容对大家接下来的患者讨论起到有意义的作用。

    医脉通编译自:Navigating Tough Decisions in Gastric Polyp Management,Medscape,December 15,2015

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