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二十年回顾:胃肠病学里程碑进展(上)

发布日期:2015-7-14 14:40:57 文章来源:医脉通 作者次数:977

      近期,David A.Johnson教授(Eastern Virginia医学院胃肠病学主任)在Medscape上对胃肠病学领域20年来具有里程碑式的进展进行回顾,内容涉及胃食管反流病和质子泵抑制剂,炎症性肠病,结直肠癌筛查,丙型肝炎,粪便菌群移植等多方面。医脉通将这部分回顾分成上下篇,详情如下:


    胃食管反流病和质子泵抑制剂


    随着第一个质子泵抑制剂(PPI)应用于临床试验,胃食管反流病(GERD)的治疗也发生了改变。与使用H2拮抗剂的传统疗法相比,其治疗胃食管反流更为卓越的功效,重新定义了中度到重度GERD患者的标准治疗方案。这类治疗方案改变了胃食管反流病及其相关的并发症的自然病程,尤其是复发性食管狭窄。


    在二十世纪八十年代早期学习的时候,我们有狭窄扩张诊所,病人定期会为胃食管反流控制无效所致的食管扩张而来此治疗。一些患者甚至在家里自己做探条扩张。现在,因GERD所致的顽固性食管狭窄几乎从未见到,这显然归咎于质子泵抑制剂的有效治疗。


    这类药物所取得的进展,主要是采取一系列的措施进一步加强长期抑酸作用来实现,包括利用代谢途径提供更加可预测的和更慢的清除来进行外消旋体指数剂同分异构体的开发(如,来自奥美拉唑的埃索美拉唑,来自兰索拉唑的右兰索拉唑)。二次缓释制剂(如右兰索拉唑)提供复合制剂的初始给药4-6小时后的第二次药物释放。第二次药物释放所产生的对胃ph值药效影响类似于每天两次PPI给药,相信约25%的病人有此需要。


    此外,同时服用质子泵抑制剂对胃十二指肠溃疡及非甾体类抗炎药(NSAIDs)所致并发症的高危患者在风险减少及相关临床并发症方面产生深远的影响。这些胃肠道不良反应导致发病率和死亡率显著增高。据报道,多达25%的长期NSAID使用者将发展成为溃疡性疾病[1],其中2%~4%将会发生胃或小肠的出血或穿孔等严重的并发症[2]。二十世纪90年代后期,人们认识到,这些胃肠道事件在美国每年导致超过100000人次的住院治疗和7000~10000人死亡,尤其是那些被认定为高风险的患者。事实上,在1997年,NSAID相关性并发症是美国公认的导致死亡的主要原因,基本上与艾滋病的死亡率相当[3]。


    质子泵抑制剂降低常见上消化道疾病并发症风险的能力十分显著。


    IBD发病通路的新认识


    慢性肠道内炎症是炎症性肠病(IBD)的特征,其潜在机制是复杂的。


    过去二十年内的发现开发了最新的治疗药物,在病情缓解的诱导和维持方面有显著成效。对IBD最流行的方法是针对剩余或过度活动的自适应免疫系统使用生物制剂,如抗肿瘤坏死因子(TNF)α单克隆抗体。虽然抗肿瘤坏死因子-α制剂对很多病人的治疗是成功的,但并不是所有的患者都达到缓解,和甚至有些接受治疗的患者最终会失去他们的反应。


    因此,发展IBD新制剂是最活跃的研究领域之一。目前感兴趣的领域是针对自适应的免疫系统,通过促炎细胞因子的阻断、抗炎细胞因子的管理、T细胞刺激和T细胞凋亡诱导的阻断,来增强内在的免疫系统,预防血管内皮的白细胞浸润,以细胞为基础的治疗方法来刺激或替换异常的免疫细胞。


    显然,需要更多的治疗方法,不过,当胃肠病学家在二十世纪九十年代后期,使用英夫利昔单抗治疗伴有瘘管的复杂克罗恩病的第一个数据公布时,松了一口气。我们走过漫漫人生路,我们还有很长的路要走。在下一个20年期间,敬请期待。


    粪便菌群移植和艰难梭菌感染

    最近一次的回顾分析[4]指出,2011年艰难梭菌导致美国几乎五千万人感染以及大约29000人死亡。此外,这种病菌已成为美国医院感染相关性死亡的主要原因。据估计,首次复发率为20.9%,30天内死亡率为9.3%。


    虽然以前甲硝唑是有效的治疗药物,但是后来出现了耐药,现在使用万古霉素来治疗中度至重度患者。这种疗法也一直有效,但同样常常受到耐药菌的困扰。非达米星的使用对这些病人的治疗已经有一些有限的改善。


    治疗中最突出的进展是使用粪便菌群移植(FMT)。这包括健康捐献者的选择,将这些人的粪便收集、均质化和转移到复发或复杂的艰难梭菌感染患者身上。虽然大多数胃肠病学家通过结肠镜检查释放来执行FMT,数据仍然支持鼻胃管或直肠灌肠释放,尽管比较性疗效尚未得到评价。


    随着更多的证据不断地变得可用,FMT对治疗复发性或再发性艰难梭菌感染越来越成为可行的选择,特别是依据最近来自《美国胃肠病学会》指南的推荐[5]:第三次复发艰难梭菌感染后,就可以使用FMT。


    参考文献:


    [1]Cryer B, Feldman M.Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on endogenous gastrointestinal prostaglandins and therapeutic strategies for prevention and treatment of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced damage. Arch Intern Med. 1992;152:1145-1155. Abstract


    [2]Laine L. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Gastrointest Endosc Clin N Am. 1996;6:489-504. Abstract


    [3]Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med. 1999;340:1888-1889. Abstract


    [4]Lessa FC, Mu Y, Bamberg WM, et al. Burden of Clostridium difficile infection in the United States. N Engl J Med. 2015;372:825-834. Abstract


    [5]Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG, et al. Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infections. Am J Gastroenterol. 2013;108:478-498. Abstract


    医脉通编译自:Landmark Developments in Gastroenterology,Medscape,June 20,2015

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