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早期食管癌筛查与精查

发布日期:2015-5-27 15:16:26 文章来源:内镜医学 作者次数:3227

     

    摘自“中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见(2014年,北京)”中华消化内镜杂志2015年第4期,205-224.

    我国食管癌发病和死亡人数均居世界首位,20世纪50年代以来,食管癌筛查和早诊早治一直受到国家卫生部门的重视。在食管癌高发区,食管癌筛查和早诊早治工作已初见成效。在非高发区,开展大规模人群普查并不符合我国国情,提高各级医疗机构肿瘤机会性筛查的检出率是现阶段较为可行的策略。

    (一)筛查对象

    根据我国国情、食管癌危险因素及流行病学特征,符合下列第(1)条和(2)~(6)条中任一条者应列为食管癌高危人群,建议作为筛查对象:(1)年龄超过40岁;(2)来自食管癌高发区;(3)有上消化道症状;(4)有食管癌家族史;(5)患有食管癌前疾病或癌前病变者;(6)具有食管癌的其他高危因素(吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等)。

    (二)筛查方法

    内镜及病理活检是目前诊断早期食管癌的金标准。内镜下可直观地观察食管黏膜改变,评估癌肿状态, 拍摄或录制病变影像资料,并可通过染色、放大等方法评估病灶性质、部位、边界和范围,一步到位地完成筛查和早期诊断。内镜下食管黏膜碘染色加指示性活检的组合操作技术已成为我国现阶段最实用有效的筛查方法[55]。电子染色内镜等内镜新技术在早期食管癌筛查中的应用价值尚处评估阶段,既往使用的食管拉网细胞学检查[56]和上消化道钡餐等筛查方法因诊断效能及接受度等问题,已基本被淘汰,不做推荐。早期食管癌内镜筛查流程见图5。

     

    内镜精查

    (一)检查前准备

    1. 检查前患者应禁食≥6 h,禁水>2 h,有梗阻或者不全梗阻症状的患者应延长禁食、禁水时间。

    2. 检查前应取得知情同意,并向患者做好解释工作,消除患者的恐惧感,嘱其平静呼吸、不要吞咽唾液,避免不必要的恶心反应。

    3. 检查前10~20 min可给予患者黏液祛除剂(如链酶蛋白酶)及祛泡剂(如西甲硅油)口服,以清除上消化道内黏液与气泡,改善视野,提高微小病变的检出率。

    4. 检查前5 min给予1%盐酸达克罗宁胶浆或l%利多卡因胶浆5~10 ml含服,或咽部喷雾麻醉。有条件的单位可在麻醉师配合下使用静脉镇静或麻醉,可提高受检者内镜检查的接受度。

    (二)内镜检查过程

    1. 患者取左侧卧位,头部略向前倾,双腿屈曲。医生应注意安抚和鼓励受检者,以期配合检查。经口插镜后,内镜直视下从距门齿16 cm开始缓慢循腔进镜,仔细观察每1 cm的食管黏膜状态,注意黏膜色泽、光滑度、蠕动及内腔的形状等,并完成后续对胃及十二指肠的检查。尽量在进镜时观察未被内镜摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始状态。检查过程中,如腔内附有黏液、唾液或气泡,应用清水或祛泡剂和黏液祛除剂及时冲洗吸引后再继续观察。如发现病变则需确定病变的具体部位、范围及形态,并详细描述,同时拍照记录。

    2. 如进镜时受检者咽反射强烈,观察颈段食管内腔较为困难,在退镜至此处时,嘱受检者屏气数秒,可使颈段食管良好扩张,便于观察。进入距门齿约40 cm胃食管交界区时可嘱受检者深吸气后屏气数秒,胃食管交界区向食管侧移动,较易观察并可在直视下摄片。

    3. 保证内镜图片数量和质量:为保证完全观察整个上消化道,国内学者较为推荐的摄影法认为应留图40张[57]。观察食管时每隔5 cm至少拍摄一幅图片。如发现病灶,另需额外留图。同时,需保证每张图片的清晰度。

    (三)内镜检查技术

    1. 普通白光内镜:食管黏膜病灶有以下几种状态:(1)红区,即边界清楚的红色灶区,底部平坦;(2)糜烂灶,多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶;(3)斑块,多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶;(4)结节,直径在1 cm以内,隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶;(5)黏膜粗糙,指局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态;(6)局部黏膜上皮增厚的病灶,常常遮盖其下的血管纹理,显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点。内镜医师应提高对上述特征的认识,在检查时注意观察黏膜的细微变化,锁定可疑区域是开展后续精查的基础。

    2. 色素内镜将各种染料散布或喷洒在食管黏膜表面后,使病灶与正常黏膜在颜色上形成鲜明对比,更清晰地显示病灶范围,并指导指示性活检。色素内镜常用染料有碘液、甲苯胺蓝等,可单一染色,也可联合使用。

    (1)碘染色:正常鳞状上皮细胞内富含糖原,遇碘可变成深棕色,而早期食管癌及异型增生组织内糖原含量减少甚至消失,呈现不同程度的淡染或不染区[58]。根据病变着色深浅、范围及边缘形态,进行指示性活检,可提高高危人群早期鳞癌及异型增生的检出率[59-60]。该法不适用于碘过敏、甲亢患者。

    (2)甲苯胺蓝染色:因肿瘤细胞增殖活跃,富含核酸类物质,易被碱性染料甲苯胺蓝染色,而正常细胞核内遗传物质相对较少,遇甲苯胺蓝着色不明显。与碘染色相比,甲苯胺蓝染色对操作技术要求更高,耗时长,假阳性率较高,在国内并不常用。

    (3)联合染色:单一染色对早期食管癌及癌前病变的检出效率受到染色原理、染色剂浓度等因素影响,而联合染色法可使各染色方法取长补短,如碘液-甲苯胺蓝染色法和碘液-亚甲蓝染色法对早期食管麟癌及癌前病变检出的准确率高于单一碘染色,且对病变浸润程度评估也有一定价值[61]

    3. 电子染色内镜:通过特殊的光学处理实现对食管黏膜的电子染色,比白光内镜更能清楚显示黏膜表面结构、微血管的形态及病变范围,又可弥补色素内镜的染色剂不良反应及染色耗时长等不足。电子染色内镜和普通白光内镜之间可实现反复切换对比观察,操作更为简便。

    窄带成像技术(narrow band imaging, NBI)已广泛应用于临床,其对早期食管癌的诊断价值已得到公认[62]。NBI在食管鳞癌筛查方面较普通白光内镜有明显优势[63],另有研究报道其对食管鳞癌诊断的准确性和特异性优于碘染色[64],尚需更多研究进一步证实。利用NBI结合放大内镜观察食管上皮乳头内毛细血管袢(intrapapillary capillary loops, IPCL)和黏膜微细结构有助于更好地区分病变与正常黏膜及评估病变浸润深度,已成为早期食管癌内镜精查的重要手段。

    智能电子分光技术(flexible spectral imaging color enhancement, FICE)将白光分解成不同波段,可进行多达50种光谱组合,从而获得不同黏膜病变的最佳图像,能较清晰显示IPCL,可作为碘染色的重要补充[65]。智能电子染色内镜技术(I-Scan)增强了不同性质黏膜间颜色的对比,在表面增强、对比度、色调处理方面有了很大提升[66]。蓝激光成像技术(blue laser imaging, BLI)联合使用410 nm、450 nm两种波长激光可获得黏膜表浅和深部血管及黏膜结构的高清图像,得到更大的景深并保证明亮度,改善早期食管鳞癌与周围正常黏膜的对比度,并可结合放大技术精细观察[67]。上述技术在在食管癌筛查和精查中的应用有待深入研究。

    4. 放大内镜(magnifying endoscopy):放大内镜是在普通内镜的前端配置了一个可调焦距的放大系统,可将食管黏膜放大几十甚至上百倍,有利于观察组织表面显微结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化,尤其在与电子染色内镜相结合时,其对黏膜特征显示更为清楚,可提高早期食管癌诊断的准确性,指导治疗方式的选择[62]

    5.共聚焦激光显微内镜(confocal laser endomicroscopy,CLE):CLE可将组织放大至1000倍,从微观角度显示细胞及亚细胞结构,在无需活检的情况下即可从组织学层面区分病变与非病变区域,实现“光学活检”的效果。CLE可实时提供早期食管癌的组织学成像且精确度较高,省去了病理活检步骤,大大缩短诊断时间[68]。利用CLE三维重建技术对食管鳞状上皮表面成熟度进行评分,可有效区分鳞状上皮内瘤变和非肿瘤上皮 [69]

    6. 自发荧光内镜(autofluorescence imaging,AFI):AFI可将正常组织与病变组织自发荧光光谱的不同转换为成像颜色的差异,从而加以区分[70]。但其对设备要求较高,检出食管鳞状上皮异型增生的敏感性和阳性预测值较低,目前临床应用较少[71]

    早期食管癌的内镜精查应以普通白光内镜检查为基础,全面细致地观察食管的各个部分,根据各医院的设备状况和内镜医师经验,综合使用染色内镜、放大内镜、共聚焦显微内镜等特殊技术可进一步突显早期食管癌的内镜下表现,并有助于了解病变范围、浸润深度及病理类型,指导治疗方案的选择。早期食管癌内镜精查流程详见图5。

    (作者:李兆申 王贵齐)
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