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老游评书-探访同行之心 借鉴他山之石

发布日期:2015-5-11 14:17:12 文章来源:中华医学信息导报 作者次数:1185

      2015年元旦的北京,远离雾霾后阳光明媚,又是一个适合读书的假日。在自家温暖的阳台上,重温了美国医生阿图·葛文德著的《阿图医生·第1季》。作为医者,无论中外,职业生涯中共同的理念都是“成功是常态,失败就是一条人命”。但是美国同行与我们在哪些方面有所不同,什么是值得借鉴的他山之石,现将自己读后的浅见笔录于此,以期起到抛砖引玉之效。


    医学进步的惨痛代价


    当人们谈论医学及其卓越非凡的神奇法力时,首先映入我们大脑的就是科学以及战胜脆弱和神秘的勇气。作者认为,医学并不是一门完美的科学,而是一个时刻变幻、难以琢磨的知识系统。人们期待着医疗过程能够有条不紊、井然有序,然而,科学和人类技术是有限的,事实并非一直如我们所愿。伦敦一家著名的儿童医院于2000年报道了他们在1978—1998年间,用不同方法为325例大动脉错位的婴儿进行手术的情况。其研究显示,血管置换术对患儿更为有效,病死率不到以往手术的1/4,病人的平均寿命也由47岁延长到63岁。但是学习的代价非常沉重:前70例接受新术式的婴儿中,25%术后不治身亡;而采用当时成熟术式的病死率仅为6%。有关研究显示,接受子宫切除者的1/4、接受耳膜穿孔修复术儿童的1/3和植入心脏起搏器者的1/3,手术对他们几乎没有任何帮助。每一位病人都希望技术日趋进步和成熟,但是无人想要面对技术进步的前期代价。对于医学过失,存在一种悖论:一般而言,当一切都井井有条地准备好以后,不可能切掉胆总管。但研究显示,即使是经验极其丰富的外科医生,在做腹腔镜胆囊切除时,切断胆总管的重大过失比例为1/200。因此,无论设想得多么万无一失,医生还是难免会犯各种错误。要求我们做到完美实在不合情理,然而,我们自己千万不能放弃对完美的追求。

     

    基于生命的经验积累

     

    作者认为,医生是一种终身学习的职业,其学习过程的漫长远远超出人们的想象。每当工作一段时间后,医者都会发现自己所学的知识与现实中所要求掌握的技能之间差距很大,从而会激励我们不懈地探索和学习,这也代表着医生对探索医学不确定性和难题的渴望。医疗技术的日新月异,迫使医生不断尝试、学习新事物。不能适应新技术也就意味着降低病人治愈的概率,使他们无法享受到现代医学进步的益处。长期以来,教学医院都在给病人最好的照顾和为新人增加实习机会之间纠结。住院医生在病人身上练习和实践,无论是传统观念还是社会舆论都不赞同,人们都认为病人有权得到最好的医疗照顾。作者坦言,外科手术像其他事情一样,技巧和信心是从经验中积累而来的,医生的与众不同在于我们是用人练习,这也使医者内心一直受到道德观的谴责。作者的经历显示,住院医生只有使用托词,才能获得病人的信任,将身体交给自己,才可能有学习的机会。尽管世人对这种医院中屡见不鲜的做法颇有微词,但作者指出了无法回避的事实:没有接受过训练的医生,对每个人都是伤害。这种冷血机制的好处不只是为新手提供学习的机会,同时也保证了公平。如果在学习中一定会造成伤害,那么每个人的概率相同。然而,医学并无一定之规,即使针对同一疾病,医生所做出的决定也差异巨大。同样是胆囊问题,医者选择是否手术的差异指数可达270%,装置人工髋关节的差异有450%,而在病人临终时是否送入特护病房的差异性高达880%。人类最美好的愿望是:为了保证病人的安全,应该尽可能消灭学习的过程。理想主义者认为:大多数人会理解医生的苦衷,只要我们对病人说出实情,病人肯定愿意为医学的进步做出贡献,但在现实中这种一厢情愿的想法一定是异想天开。正如韩启德院士所言:“我们对科学要有正确的理解,不要把科学跟绝对正确联系起来。在宗教强盛科学幼弱的时代,人们把魔法信为科学;在科学强盛宗教衰弱的今天,人们把医学误作魔法。”


    庖丁解牛的术业专攻


    西方医学一直将“像机器一样完美”作为目标,而在手术中要达到完美的关键必须在病人身上勤学苦练。作者给出一个术业有专攻的典型例子。我们知道,无论哪家医院,10%~15%的疝气手术都会失败,需要重新修补。而在加拿大多伦多郊外有一家名不见经传的小医院——肖尔代斯医院,疝气修补手术失败后需要重做的比例低于1%。经过作者的深入探究,发现他们成功的秘籍是:该院有12位医生只做疝气修补术,每位医生每年要做600~800例这样的手术,比大多数其他医院的医生一辈子做的还要多。由于熟能生巧,他们比其他人经验更丰富、训练更精良。不仅如此,他们分析了手术中所有可能的变化,设计出一切补救措施,通过成年累月的不断练习,使得许多问题迎刃而解,从而在疝气修补这一领域完全具备了炉火纯青的庖丁解牛之术。因此,如果一位外科医生具备了应对问题的自动模式,就表明他离“像机器一样完美”不远了。细心的作者发现,肖尔代斯医院不仅医生的手术无懈可击,而且建筑也是专门为疝气病人独具匠心设计的,病房中没有电话、电视,如果要吃饭必须下楼去餐厅。结果是病人别无选择,必须自己来回走动,从而可以避免病人因为运动不足患肺炎或出现腿部静脉栓塞等并发症。总而言之,这种超级专业化不仅带来极高的手术成功率,也带给我们更深的思考:同样是术业有专攻,医生是否必须接受完整的训练后,才能提供最好的医疗服务?


    以己度人的换位思考


    作者坦言:从某些层面来说,人类永远是神秘的;但从另一个层面看,如果有足够的知识,经过细心的探索,人类完全可以被解读,说我们一无所知或完美无缺均是愚蠢的。每天我们要面对变化莫测的情况:信息不充分,科学理论含糊不清,一个人的知识和能力永远不可能完美。置身于临床之中,通过直接接触病人,你就会发现医疗诊断中存在太多的未知,医学有大片的灰色地带,我们每天都会徘徊其中。作者发现,医学非常奇妙,在很多方面难以解释。风险那么高,病人却信任我们,将最宝贵的生命托付给医生,让我们自由发挥。因此我们必须时刻牢记“以人为本”的责任,依靠对医学技术恒久不变的信心来治病救人。公众认为,医疗过失是由于某些医生不称职造成的,其实并非如此,医疗过失经常发生,而且每位医生都可能遇到。权威数据显示:美国每年至少有4.4万病人死于医疗过失,将近4%的住院病人因为并发症而导致住院时间延长、残疾,甚至死亡,其中2/3是由于后期护理不当引起的,1/4则确定是由于医疗过失所致。医疗决定牵涉到的不只是技术层面,还有病人的个人因素。现代医学中决定权已经由医生转移到病人手中,这就要求医生重视病人的自主权,密切配合他们的要求。但作者认为,病人最希望从医生处获得的并非自主权,而是希望能够看到医生的能力,并感受到亲切的态度,同时在病人不想做决定或误入歧途的时候,医生能义无反顾地承担这一重任。当病人的决定与良好愿望相悖的时候,一名好的医生绝不会袖手旁观。总而言之,医生在救治病人时内心都秉持一种真正的信念——无论做什么都是为病人好。


    学术会议的独特视角


    由于平时繁重的门诊和查房工作,与其他行业非常不同的是,医学的学术交流会议基本上都安排在周末和节假日。对于这种独特的周末聚会,我们常常戏称:苦不苦,想想红军二万五;累不累,想想周末开的这些会。作者在书中将美国的学术年会称为“医学嘉年华”,赞许它是一个令人大开眼界的场所,也是商业展示和交流心得的好地方,并以独特的视角分析了其利弊。医生属于一个孤立的世界,一个不断流血、不断试验、不断探究人体的世界,是活在病人群中的少数健康人。因此很容易被孤立,就连家人也很难了解我们的处境,我们渴望与人接触,也希望找到一种归属感。医生们经常争取了每一分钟的忙碌,却错过一生的风景。通过会议进行学术交流是医生提高水平的必由之路,这里展示了最新最好的医疗技术,播放了很多精彩绝伦的手术录像,与会者可以学到接近完美的东西。年会是学术活动,同样也是商业活动。美国的一次外科年会共有1200家赞助厂商,出动了5300位业务代表,平均不到2位医生就有1位业务代表跟进。当然,瑕不掩瑜,学术界的盛会也难免隐藏些不快之事,大家难免走马观花,这也是搞关系、套交情、分派系的社交场合,常会发生勾心斗角的事,个人或团体也会因为利益冲突而划分圈子。即便如此,我们也不能因噎废食,而应该以更加规范的行为通过会议来促进学术交流。

    (作者:中华医学会继续教育部 游苏宁)
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