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专家观点:解读结肠镜检查新质量指标

发布日期:2015-3-3 9:09:13 文章来源:医脉通消化科 作者次数:1371

    近期,David A.Johnson教授(Eastern Virginia医学院消化科主任,医学教授)根据2015年初,美国胃肠病学会和美国胃肠内镜协会刚发表的一项新的关于内镜检查质量指标进行了解读。医脉通对相关内容整理编译,详情如下:



    这篇文章是一个综合性的系列文章,更新了2006年发布的指南,涉及内镜检查,胃镜,结肠镜,内窥镜逆行胰胆管造影术,和超声内镜。

     

    结肠镜检查新焦点  

     

    由于结肠镜检查操作复杂,而且绝大部分时间都在进行复杂的结肠镜操作,回顾其他领域专家们发表的高质量论文评论,Johnson教授认为结肠镜检查质量指标的概述对于结肠镜检查质量的评价是有帮助的。


     

    结肠镜检查质量指标的概念是由Doug Rex提出来的。其性能特点分为操作前、中、后三部分质量指标组成。每部分质量指标都有各自的操作目标。

     

    术前质量指标


    操作前质量指标内容主要有结肠镜检查适应证和结肠镜检查的知情同意书。结肠镜检查适应证正确率的操作目标要求≥80%。而结肠镜检查知情同意书,其中包含向患者交待操作的风险性及必要性的操作目标要求≥98%。


    随后进行的结肠镜检查间隔时间要求进行充分的结肠准备。这不光适用于结肠镜筛查,而且也适用于所有结肠息肉电切术后及结肠手术后监测。对上上述推荐的间隔时间操作目标要求≥90%,这是已经是很低的要求了。

     

     

    术中质量监测

     

    术中质量监测内容包括对于结肠术前准备质量的标注。这些简单的事情你可能会忽视,但是要其求的操作目标≥98%。术后报告的内容应包括术前肠道准备是否充分(能否清楚地看到>5mm的息肉是充分的术前准备的定义)。

     

    美国多学会工作小组(USPSTF)关于结肠镜术前准备进行了更深一步的研究,并且于2014年10月发表在《Colorectal Cancer》杂志上。其研究指出结肠镜检查的患者术前充分的肠道准备要求至少达到85%以上。同样的,美国胃肠学会和美国内镜协会提出一个85%的操作指标。这个指标主要是指进行结肠镜筛查或检查的患者须有一个结肠准备的间隔时间。

     

    以下是一些重要的关键点:

     

    分次剂量准备。ACG/ASGE重申分次剂量准备是护理标准,第二次剂量应该在操作当日早上,操作开始前4~5小时之前使用。结肠准备应该在操作前2小时完成,这样患者就至少禁食2小时了。如果患者拒绝早起进行二次准备,那么他们应该在晚上11点之后行二次准备,然后第二天早上九点之前可以做检查。这仍然等同于分次剂量准备。虽然这种方法不如检查当日早上行二次准备那样效果好,但ACG/ASGE接受一些清早检查的例外情况。

     

    盲肠插管。结肠镜检查中肠镜达到盲肠的图片文档要求指标在清晰的检查操作中要求≥95%,在对所有的结肠镜检查要求≥90%。

     

    腺瘤切除率。结合男性和女性的腺瘤切除率,他们设了25%的操作指标。这与国家质量论坛认可的作为基准点(20%)略有不同。 ACG/ASGE推荐使用的指标男性30%,女性20%。虽然他们认识到其他危险因素,比如吸烟和肥胖,会影响腺瘤发病率,但是目前尚不推荐由这些因素导致发病率不同而改变既定操作指标。

     

    撤镜时间。平均撤镜时间设定的操作指标为至少6分钟,在所有结肠镜检查中这一指标要求完成率不少于98%。撤镜时间是指结肠镜到达盲肠后由盲肠退出到肛门的这一段时间。

     

    组织活检。对于因慢性腹泻而行结肠镜检查的患者,取组织活检的操作指标为98%。目前推荐至少取包括来自近端结肠在内的8处活检。为溃疡性结肠炎或克罗恩结肠炎的患者行结肠镜检查时,组织活检的操作指标≥98%。活检的留取需要详细记录(每10cm取4处活检,一共留取28~32处活检),或者通过染色内镜检查来留取活检,这是一项不断提高的检查技术。

     

    转诊外科手术。基于肠道粘膜的带蒂腺瘤和直径小于2cm的不带蒂腺瘤应首先尝试内镜切除,而不应转诊外科手术治疗。首次尝试内镜下切除的操作指标要求大于98%。内镜医师在内镜下不能切除或切除困难的病变应该转诊外科手术治疗。

     

     

    术后质量指标

     

    对于结肠镜后质量监测,首先就是并发症率。并发症的操作指标包括以下几项:

     

    ●穿孔(对于所有结肠镜):<1/500

     

    ●穿孔(对于结肠镜筛查):<1/1000

     

    ●腺瘤切除后出血:<1%

     

    理想情况下,我们希望大的病变切除后出血发生率也同样低,但我们认识到这种情况下术后出血率可能升高:但总体来说,平均发病率仍为<1%。


    冷切除技术,包括冷套扎,能够减少息肉切除后出血风险。粘膜下注射技术能够减少内镜下粘膜切除术中及二氧化碳(不是空气)气腹使用的风险,也可以用夹闭操作中发现的穿孔,因此该技术被推荐使用。另外一项需注意的建议是当内镜推进到由于炎症性肠病或缺血导致的肠道狭窄处时应小心操作。当肠道存在狭窄时,推荐在评估粘膜破裂程度的情况下使用梯度扩张方法,甚至可以用导丝引导内镜进入使内镜停留在肠管狭窄处内腔,而不会偏离到另外一边而损伤到邻近的肠壁。


    对于腺瘤切除后出血的处理,操作指标为≥90%,强调了能在不需外科手术的情况下采用内镜下止血方法,可以使用止血夹止血。


    最后一项术后质量指标是评估组织学并将结果反馈给患者,进而为患者提供重复进行结肠镜检查时间的合理建议,所有这些都应记录在案。合理的间隔时间取决于充分的检查前准备,组织学和检查指南。其操作指标为≥90%。

    三条重要信息

     

    这是操作指标首次被确定为结肠镜检查的质量评价指标。关键信息有3点,第一个是腺瘤切除率。推荐的操作指标男性为30%女性为20%,综合指标为25%。


    第二个重要质量指标是重复结肠镜筛查,和结肠腺瘤或结肠癌切除术后结肠镜复查的合理间隔时间。其间隔时间指导原则与USMSTF推荐的相同。


    第三个质量指标是盲肠插管的图片文档。确保结肠镜到达盲肠是十分重要的。而回盲瓣及阑尾的图片文档是到达这一要求的有力证据。许多保险公司的赔付要求也正朝着这个方向要求。


    在不断提高结肠镜检查质量方面医务人员做了很多努力。我们正处在一个患者和保险公司对结肠镜质量要求不断提高的时代,需要不断地监测质量指标,并且公布操作目标以证明消化科为大家提供了高质量的结肠镜检查,从而做出一些改变。

     

    医脉通编译自:Gauging Quality in Colonoscopy,Medscape,February 17,2015

     

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