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便秘治疗:IBS和CIC的药物现状(下篇)

发布日期:2015-2-12 14:12:16 文章来源:医脉通 作者次数:1634

      近期,David A.Johnson教授(Eastern Virginia医学院消化科主任,医学教授)在Medscape上发表了关于如何有效治疗便秘的文章。上周,医脉通发表了便秘治疗的上篇内容,今日更新肠易激综合征(IBS)和慢性特发性便秘(CIC)的药物治疗内容,详情如下:


    IBS:药物和其他治疗


    对于解痉药物,有很好证据支持的是莨菪碱或者标准双环胺。这两种药物的证据支持均相当不错,计算需治数(NNT)为4~5。这些药物有抗胆碱能副作用,计算伤害数(NNH)为8~9。这并不是无关紧要的,但建议是对IBS患者的痉挛症状应用这些药物。


    薄荷油是非常有趣的一种药物。就这背后的科学性,许多人持藐视态度,但在IBS患者中应用具有非常有力的证据。我们不知道薄荷油是放松肌肉,减弱内脏的超敏性还是改变疼痛的敏感性,但这一构想的证据支持是相当不错的。目前仍然不是很推荐,在不久的将来,可能会看到薄荷油用于干预治疗IBS。在未来6~12个月将会报道一些重要的实验数据,薄荷油用于辅助治疗IBS或许引起你的兴趣。


    应用洛哌丁胺,一种止泻剂,IBS的总体症状没有改善。可能变为腹泻,但推荐建议是药物不会对整体症状产生任何影响。


    相对于使用抗抑郁药治疗IBS,有很多三环类抗抑郁药和一些选择性血清素再摄取抑制剂(例如西酞普兰,依他普仑,氟西汀)用于治疗IBS的证据。这些药物都是很常用的。NNT收益数为4,这些药物的不良后果的NNH为9。临床试验数据不是很支持推荐建议,但有合理的证据表明,在高选择性的患者中应用可能会有益处。


    目前应用的心理治疗不是特别多。共识集中于催眠治疗和心理辅导。催眠引起的注意是因为其NNT是4。由优秀的心理医生全程处理IBS患者的压力问题,这可能提供合理的数据支持。这有一定的客观依赖性,取决于所在地区可用的技术专长。某些中心对此有专长。北卡罗莱纳大学的治疗组就此治疗策略发表了许多文章(相关文献:Clin Gastroenterol Hepatol 2013 Mar)。


    羟色胺5-HT3受体拮抗剂阿洛司琼有很多支持其应用的试验数据,而对于腹泻型IBS有不利于其应用的试验数据。NNT为7,但NNH为11,最终从市场撤出。现在该药物在市场上重新出现,如果选择应用这种药物有许多方法来获得这种药物。这些数据是合理的,没有很多的证据,但肯定足以支持其在腹泻型IBS患者中应用。


    促分泌药物利那洛肽是一种鸟苷酸多肽,与鸟苷酸环化酶C受体相结合,调节碳酸氢盐和水的分泌,调节水迁移至结肠。NNT为6,NNH也是6,便秘患者应用的主要副作用是腹泻。这是一种合理的药物,证据是相当充分。这是这方面专题论文所强烈支持应用的药物之一。


    另一种促分泌药物是鲁比前列酮,其参与氯离子通道的活化和加速氯化物和水流入肠腔。NNT不是太好为12.5,NNH为10。应用于便秘型IBS,鲁比前列酮和利那洛肽都是十分有效的。这些都有非常有力的证据并强烈推荐。


    目前还没有数据支持常规应用聚乙二醇治疗IBS。虽聚乙二醇可以改变排便频率,但整体症状没有得到改善。



    CIC:有效的治疗方案


    Johnson教授对于ACG工作组关于CIC管理的建议进行了回顾。


    纤维似乎是非常有效的,与不溶性纤维不同,有充分证据支持可溶性纤维(车前草)的应用。纤维有效地增加排便频率。


    渗透药物(如聚乙二醇配方)通过增加润肠通便的作用可有效治疗CIC。刺激性泻药(如比沙可啶或匹可硫酸钠)似乎是有效的,可尝试应用。支持其应用证据不足,尽管如此仍推荐支持其应用。


    在欧洲已经对5-HT4激动剂普卢卡必利进行了广泛研究,在美国还不能看到这类药物。八项实验已经在关注这种药物。大家都关心5-HT4激动剂与心脏的不良事件相关,但这八项实验均没有证据证明。从欧洲的试验中可得知NNT可改善便秘。我们等待这种药物在美国获得批准,因为它似乎是相当有效的。


    在便秘型IBS患者中,促分泌药物利那洛肽NNT为6,腹泻副作用的NNH为12。鲁比前列酮NNT和NNH均为4。这些药物在治疗CIC方面非常有效,强烈推荐其应用。


    在合适的病人中,在生物反馈干预专业人士的指导下,生物反馈可有效改善盆底功能障碍。该项目NNT为2,所以对盆底功能障碍的CIC患者可能是有效的。


    目前,没有证据支持益生菌用于CIC管理。


    总结


    综上所述,在IBS患者的管理中,洛哌丁胺可改善腹泻,但不是IBS的整体症状。促分泌药物(利那洛肽和鲁比前列酮)用于便秘型IBS患者似乎是非常有效的,并有有力证据支持强烈建议其应用。对于CIC,有有力的证据证明聚乙二醇可增加排便频率。也有有力证据证明利那洛肽和鲁比前列酮可改善CIC患者排便频率。


    在与便秘患者交谈时,希望这篇文章可以给大家提供一些信息。了解一下罗马标准。看一下可选药物,包括非处方药物和生物干预如薄荷油类食物,并考虑一下哪些可以通过控制饮食来完成。这不是“一只鞋子适合所有人”,而是一个普遍的,全球性的问题。希望在下次接诊患者的时候,这其中的一些要点会和大家产生共鸣,以选择最佳的方法来优化患者的管理。


     

    医脉通编译自:Constipation: What Works, What Doesn't,Medscape,January 14,2015

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