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如何为炎症性肠病患者选择药物治疗?

发布日期:2014-12-29 13:40:07 文章来源:医脉通 作者次数:1347

    炎症性肠病患者会增加进展为恶性肿瘤,特别是结直肠癌的风险,研究人员一直在争论巯嘌呤类药物治疗的保护作用。医脉通从PracticeUpdate网站上整理了David Rubin教授关于炎症性肠病患者如何进行药物初步选择的观点,详情如下:


    选择正确的药物


    提问:对于应用皮质类固醇的患者,哪些因素会决定采用免疫调节剂(硫唑嘌呤或甲氨蝶呤)和抗TNFs?


    有肛周疾病的患者选择抗TNFs,他们需要TNF抑制剂。在David Rubin教授看来,这是一个非常简单的问题。在存在广泛结肠疾病的患者中也选择TNF抑制剂,他们需要更多的强化治疗。这些听起来有些像轶事,Rubin教授不能他的所有选择倾向提出证据。


    Rubin教授也经常应用甲氨蝶呤。目前还没有任何有力的数据证明,甲氨蝶呤无论作为单一治疗或与抗-TNF联合应用可增加IBD群体患淋巴瘤的风险。甲氨蝶呤是对所有男性患者的首选药物,尤其是新诊断、对激素有反应的男性克罗恩病患者。实际上,Rubin教授采用甲氨蝶呤联合抗-TNF药物治疗溃疡性结肠炎和克罗恩病。对于绝经后妇女或已生育的女性,他应用大剂量甲氨蝶呤。甲氨蝶呤是否可对溃疡性结肠炎患者作为单独的单药治疗还是个未知数。


    提问:当发现患者对类固醇激素有响应后,哪类患者可将硫唑嘌呤作为单一治疗?


    对于年轻女性患者而言,可将硫嘌呤类药物作为好的候选药物,尤其是迅速激素敏感型患者。如果服用类固醇1周,病情显著好转,可以尝试硫嘌呤类药物。


    Rubin教授也热衷在TPMT中度活跃组使用硫嘌呤类药物,因为这些患者6-硫代鸟嘌呤代谢可分解更多的药物,他们使用这种药物更有效。正因为如此,他们的反应会更好,而很少证据支持这一点。之于患者这是一个好消息,因为可以使用更少的药物获得更大的响应。


    对于较6-MMP可优先分解别嘌呤醇的患者,更放心应用别嘌呤醇,这是较我们以前所了解的一个较大群体。不在6-MMP优先分解组应用别嘌呤醇,而是在对硫嘌呤类药物有副作用类患者应用,比如恶心或乏力的患者。其他治疗决策,涉及到是否对患者停用巯基嘌呤类药物,完全是出于潜在的安全考虑。然而,当患者为男性而且治疗有效,答案是否定的。


    此外,还需要考虑其它风险,如皮肤的基底细胞癌。我们要确保我们的患者知道这一点,他们出现时会找皮肤科医生。医生要保证特别是浅肤色的患者,能意识到防晒霜可能是不够的,他们应该确保有连续的计划,每年看医生,强调预防。在这些情况下,这些沟通会治疗的患者感到紧张,但是这些风险是可以预防的。医生们告诉患者可以做一些积极的事情来消除这些担忧,这对他们是非常重要的,这样能有一个计划而不只是等着不良结果的到来。


    联合治疗


    提问:哪些患者需要考虑双重治疗?


    在Rubin教授临床实践中采用联合疗法有三个原因,首先,也就是经常解释给患者的,就是可以降低免疫原性。同时对患者强调是,少数人会出现抗药物抗体。未来,我们或许能更好预测哪些患者有抗药物抗体形成的较高风险。所以我们就知道如何思考。其次,由于不知道IBD的原因,所以治疗不是针对病因,而是针对任何导致IBD原因所产生的结果。两种针对不同病因的治疗比针对一种的要好。第三,强调的是通过联合治疗,特别是氨甲喋呤(也可能是硫嘌呤类药物),实际上增加了药物浓度。这是独立于免疫原性的问题。


    Rubin教授不会对60岁以上可能有机会性感染的患者使用联合治疗。对以前联合治疗两种药物中的一种存在不良反应的患者应用联合治疗。患者出现不常见的感染问患者是罕见的。


    最后,有许多为什么可以通过联合治疗使患者得到很好治疗的原因。对Rubin教授来说,联合治疗不只是免疫组合;也包括5-ASA加硫嘌呤类药物,或5-ASA加抗TNF。还有其他方式来思考联合治疗。


    关键信息


    提问:如何给消化科医生为复杂IBD患者平衡制定治疗计划?


    Rubin教授认为这又回到在医学院中比在实践中所能做更多的一些事情,即寻找榜样和了解别人是怎么做的。可以理解所有相关风险,但如何在很短的随访时间与病人以有意义的方式进行交流是真正的挑战。


    Rubin教授会鼓励同事之间和朋友交流他们是如何做到这一点的,甚至亲自腾出时间作为指导老师做个短期的参观访问。许多同事很想让他们的咨询医生和一些朋友和校友回来的,只是花了半天与他们在临床看下所更新的内容。这是就如何沟通,是任何人都可以获得帮助的最有效方式。


    在许多情况下,医生比经历痛苦的病人更害怕治疗。患者会以你沟通的方式来看待问题。如果你说:“嗯,你知道,你的病是真的,真的很重。我们现在必须考虑手术治疗,或是考虑应用TNF抑制剂。”这是你沟通的所有方式。相反,你可以这样说,“使用这种药物的最佳时间是疾病早期,在我们认为最能帮助你的时候。让我们看到你变得更好,然后我们就可以重新评估是否需要长期应用。”


    这时候,第二个意见就派上用场了。可以确切地知道你所认为病人的需求,但如果还不知道如何沟通或是不是想要的状态或是病人不配合,那是因为还没有足够的经验。学习第二个意见,找到可以支持你的人一起合作。


    医脉通编译自:Put It in Perspective: Treatment in IBD and Associated Risk for Cancer-Part 2,PracticeUpdate,October 08,2014


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