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老游评书-拥抱数字创新 颠覆传统医疗

发布日期:2014-11-25 10:11:49 文章来源:中华医学信息导报 作者次数:1509

    随着岁月的更迭,送走了辞旧迎新的农历新年。按照传统说法,辞别金蛇狂舞之冬,必将喜迎万马奔腾之春。就在归心似箭的人们为了举家团圆而卷入拥挤不堪、一票难求的36亿人次的全民大迁徙洪流之中时,习惯于几乎所有周末都浪迹天涯的笔者,依旧秉承多年的习惯,沐浴着冬日的阳光,在温暖的阳台上潜心读书,以自己独特的方式享受春节的长假。

    假期中令自己感触最深的书是美国人埃里克·托普著,电子工业出版社2014年出版的新书《颠覆医疗——大数据时代的个人健康革命》。作者是美国著名的心脏病学家,毕业于美国Johns Hopkins大学,曾任Cleveland Clinic的心血管科主任,现任加州Scripps TranslationalScience Institute的创新药物研究教授兼主任。他曾创办了世界上第一家基因银行,是一位具备科学素养、敢于挑战现有体制、勇于拥抱现代科技的创新推动者。本书作者认为,随着时代的发展,“创造性破坏”已经深深地改变了我们的生活,在数字时代,我们身边的一切都被数字化了。然而,或许是由于其本身的根深蒂固,也许是由于它天然地排斥新生事物,只有我们安身立命的医疗行业却从未真正被数字化浪潮所影响。本书所涉及的,就是一个即将被“创造性破坏”并被颠覆的产业。iPhone、云计算、3D打印、基因测序、无线传感器、超级计算机,这些改变了我们生活的事物,将再一次融合起来,对医学进行一次“创造性破坏”。在这超级融合之下,权力第一次交回到我们手中,而只有我们才能真正将这场医学革命进行下去,颠覆医疗。该书一经面市,就被《纽约时报》《福布斯》《柳叶刀》等推荐为上榜图书。窃以为,尽管本书中所叙述的资料与我们所面对的现实存有差距,也许我们难以完全赞同作者耸人听闻的各种表述,但如果秉承以史为镜、以夷为鉴的精神,阅读后一定会令读者眼界大开、难以忘怀,我们也必定会赞同作者的行事准则:想得更远,做的更好!


    颠覆医疗的开山之作


    在20世纪中期, 奥地利的经济学家约瑟夫·熊彼特提出其最著名的理论“创造性破坏”,以此表示伴随根本性创新而发生的转型。一个产业在革新之时,都需要大规模的破旧创新。电器之于火器、汽车之于马车、个人计算机之于照排系统,都是一次又一次的“创造性破坏”。近些年来,我们的世界已经“熊彼特化”了。数字化设备大规模高强度地渗透入日常生活,我们也因此根本性、一次性地改变了彼此之间以及与整个社交网络的沟通方式。但是,我们最宝贵的财富——健康,却至今未受到本质的影响,成为数字化革命大潮之中的孤岛。究其缘由,医学是一门极端保守,甚至僵化的学问。医生对改变心存抵触情绪,而生命科学产业以及政府监管机构都处于一种近乎瘫痪的状态,无法从问题重重的产品开发和商业批准模式中挣脱出来。由于医疗保健成本残酷地呈指数级上涨,使我们的生活处于经济危机之中,为此,我们需要越狱,但我们却并没有接纳或利用数字化来为医疗服务。这种现象即将发生变化,医学就要经历有史以来最大规模的颠覆。在这本颠覆医疗的开山之作中,作者详细介绍了医学将如何在未来不可避免地被“熊彼特化”,为何消费者的充分参与十分必要。这场革命中,如果没有消费者的积极参与,其进程必将放缓。其他所有相关群体,包括医生、生命科学产业、政府和健康保险公司,都无法成为这场变革的催化剂。与此同时,医学的民主化大发展正在起步,我们需要消费者来推动这一理念从梦想变为现实。


    数字时代的日新月异


    数字时代最伟大的、未曾被预料到的成就之一就是将人们通过共同目的而汇聚起来。1965年,闻名遐迩的摩尔定律就指出数字设备的性能每24个月就提升1倍,以后又将这一时间调整为18个月。1973年移动电话发明时,无人预计到2012年其在全球的数量会突破60亿部。1975年崭露头角的个人计算机,2008年使用数量就突破10亿台。2004年创立的社交网站Facebook,2012年注册用户就超过10亿人,每天新增超过200亿条内容和2亿张照片,站内存储的照片超过900亿张。借助Facebook,你可以一键将自己的信息分享给世界上75种不同的语言环境、直达全球98%的网民。当下,对许多人来说,手机比食物、居所和水更为重要,成为他们最重要的生活必需品。70%的人在入睡时床边会放着手机,这个比例对年龄小于30岁的“数码一代”则上升到90%。2011年,名为沃森的IBM计算机在电视游戏中击败了人类的冠军。

    当然,数字时代是利弊并存的,其弊端在于互联网对人大脑产生了很大的影响,从根本上说,我们正在将自己的大脑外包给云端。研究显示,通过搜索得到的信息很难被记住,而且海量内容之间的边界模糊是失去焦点的原因。如今,我们生活在一个充满海量数据的世界中,从人类文明的第一道曙光,一直到2003年,人类积累的信息不过是10亿GB(10的9次方字节)。而如今,我们每年都会生成数万亿GB的信息,并将于2020年突破35万亿GB,相当于2500亿张DVD上储存的数据。2009年,沃顿商学院总结出过去30年中对改变人们生活最为瞩目的创新依次是:互联网和宽带、个人计算机和笔记本电脑、手机、电子邮件、DNA检测与测序。如今,智能手机已经融合了其中4项技术,它正走在融合第5项技术的路上。就如同朔日望日时,太阳、月亮和地球三者运转到同一条直线上,我们必定会将成熟的互联网、不断拓宽的带宽、无处不在的网络连接以及无与伦比的微型计算机融合进手机之中,再加之数据存储与处理强化的云计算。在这片星空下,浑然不觉中,这个星球上的绝大多数人都已经受到迅速而深刻的影响。


    医疗保健的残酷现实


    250多年前,先哲就对传统医疗有过入木三分的描述:医生们开着自己不太熟悉的药,诊治着自己不甚了解的病情,评判着自己一无所知的人体。时至今日,当年的这种状况似乎并无实质性地改善。1998年以前,一名全科医生收到的各种指南合计重量达到22千克。如今,一名内科医生如果想跟踪更新知识,每天需要读19篇文献。以前,一位医学大师可以掌握80%以上的医学知识,具有绝对权威性,而现代医学越来越依赖于具体数据的采集和判断。目前的医学是非常不精准的,绝大多数筛查试验和治疗都在错误的个体身上过度使用,从而造成巨大的浪费。而且,关于加快对疾病的真正预防,医学界也没有取得任何实质性进展。在这个电子时代,我们自己正在逐渐转变为信息的一种,成为意识的技术延伸。医疗领域最大的飞跃发生在21世纪的头10年中,人类基因组测序工作的完成,使得大部分癌症、心脏病、糖尿病、免疫功能紊乱,以及各种神经系统疾病等超过100种常见疾病潜在的致病机制显露无遗。

    迄今为止,我们还没有足够的数字化基础,甚至很难对医疗进行一次翻天覆地的改变。医学界的亘古不变,让日常的医疗实践与如火如荼的信息化相距甚远,数字革命与医学领域几乎是处在两个并行不悖的世界中,正是由于医疗健康系统的积重难返,导致世上的医疗与健康信息的来源正在远离医生,日益被人们所信赖的社交网络众包与友包。为了顺应数字化的洪流, 我们迫切需要数字世界入侵医学之茧,充分利用数字化人体这一崭新而激动人心的技术能力,来突破医学领域的壁垒。


    盲人摸象的艰难前行


    如果有某个群体以缺乏可塑性为标志,人们首先就会想到医生。医生与医疗界与生俱来的“坚韧”,使得他们很难适应数字世界。尽管在医学界“循证”一词广为流行并显得有很强的学术性,且65%的民众深信自己所接受的医疗服务几乎都有明确的科学证据,然而,医者扪心自问的回答是,他们在行医过程中采取的措施有坚实证据支持者不到一半。统计数据显示:在现有的3800万份公开发表的文献中,被他人引用超过200次的仅有0.5 %,而有一半论文从来没有被引用过。循证医学强调的是严格试验条件下大规模随机对照、双盲测试以及安慰剂对照的临床试验。对降脂药预防心脏病发作的大规模研究表明,每100位服药者中仅1位能够受益于药物的疗效,而其他99位终身服药者每年花费1500美元后一无所获。权威部门最近回顾了包括34000名患者的14个随机化试验的全部数据后得出结论:对先前并未遭受心脏疾病困扰的人而言,降脂药的整体净效益为零。这一结论提醒我们,依照循证医学进行的诊疗方法,只能有利于一个抽象的群体,而无法惠及具体的个人。尤其是在药物剂量上,医生在对患者进行药物治疗时,因人而异地改变剂量的行为非常罕见,况且美国只有50%的患者真正遵循医嘱。

    1970年,理查德·埃布林医生发明了前列腺特异抗原(PSA)的检测,40年后,他在《纽约时报》发表了“关于前列腺的大错误”一文,指出PSA检测的流行引发了一场劳民伤财的公众健康灾难。前列腺癌在男性极为常见,其中15%会被确诊,但在全部男性中死于该病者只有3%,仅PSA检测的费用每年超过30亿美元。同样,参加乳房造影术筛查乳腺癌检查者中,每2000位中仅1人由此免除因乳腺癌所致的死亡。每年,美国要在患者体内植入总价值60亿美元的25万个除颤器,但只有10%的设备挽救了患者的生命。为何大多数公开发表的研究发现都是错误的,作者认为研究发现准确度低的主要原因包括以下4点:研究规模小,药物或疗法的效应低,与研究有关的利益纠葛复杂,研究领域热门。因此,大规模的筛查反映了人口医学不顾个体间的差异,一味倡导非必要的医学测试和手术治疗的事实。


    科学严谨的大众科普


    与对生命、自由、幸福的追求一样, 对健康的追求是每个人不可被剥夺的权利。每个人都有权知晓自己的身体,了解健康的状况。超过80% 的美国人会在网上查询与健康有关的问题,而接近1/3的网民不会与他们的医生分享健康信息。在这个五彩缤纷的世界里,没有什么比人体更神奇了。人类基因组由23对染色体组成,每对染色体各有30亿个以上的碱基,按双螺旋排列。在人的一生中,心脏要始终如一地收缩跳动30亿次,人要呼吸6亿多次,大脑中上千亿个神经元通过千万亿个突触相互连接。随着技术的进步,将普通的皮肤细胞或血细胞培养成多能干细胞,只需要修改4个基因。

    普通民众对医学专家具有根深蒂固的权威崇拜,而缺乏足够证据的专家意见会误导大众的医药决策。2008年,没有行医执照的人工心脏先驱罗伯特· 贾维克, 在接受药厂135 万美元的代言费后, 在电视、报纸、杂志和广播中铺天盖地地宣传一种降脂新药, 导致该药在全球年销售额高达130 亿美元。令人印象最为深刻的误导涉及针对女性的激素补充治疗, 它曾经以预防心脏病的名义而风靡数十年。制药公司通过捉刀人在专业期刊上代笔宣传和推广这种疗法, 然而最终的随机化研究证明试验组女性患乳腺癌、心脏病、卒中以及高风险血栓的概率显著高于对照组,其代价远远盖过激素替代的益处。已有的研究表明: 替代医学的产业中,95 % 的产出是噱头, 它的出色之处只在于安慰剂的分销服务。因此,作者建议对待任何新的数据, 正确的态度都应该是质疑,而不是简单地接受。


    恪守良知的正义之士


    医学中不为人知的秘密在于任何时候医生都是根据可怜的、不完整的资料做出决定,医学程序的不当使用甚至滥用是一颗难以砸开的坚果。药物无处不在, 美国成人中有48% 每天服用至少1 种药物。制药业是生命科学产业中规模最大的部分,包括生物技术、医疗设备和诊断学。这个曾经利润丰厚的蓝筹股代表,已经从当年的一鸣惊人蜕变到如今的萎靡不振。15年来,批准一种新药的费用从2.5 亿美元暴涨到40多亿美元,翻了16倍。2010 年美国的调查显示: 制药业每年要花费140亿美元去影响开药的医生,难怪70 %的消费者认为医药公司对医生的处方行为有巨大影响, 超过80% 的人相信医生能从特定的处方中获益。在有些医生的潜意识中,患者就是一台移动的取款机。由于利益的驱使,2010 年在美国诞生了支架手术的“ 奥林匹克记录” :一位患者10年内接受了28次冠状动脉造影、植入16个支架并接受心脏搭桥手术。

    作为知名的心脏病学专家,本书的作者长期主持许多关键的心脏病临床试验,与几乎所有著名的制药大亨都有过合作。正是出于医者的良知,作者发表了有关万洛可能引起突发心脏病的论文,导致历史上规模最大的一起药物下架事件。截至此时, 已有2000多万人使用过万洛,前一年的销售额高达25亿美元。在这一事件中,作者始终受到多方面的攻击和指责,接到过死亡威胁电话,最终失去工作和多种学术职务,然而,医者的良知使作者无所畏惧。时至今日,作者认为它依然具有象征意义,公然揭发出药物开发流程中的各种错误手段:向公众隐瞒数据,在试验中操纵数据,请捉刀人代笔写作,在顶级杂志发表有利于研究的论文,对调查员和意见领袖施加巨大压力,始终采取过激的销售和营销战术……


    医院职能的必然让渡


    美国的权威数据显示: 目前有8万种在医院发生的危险感染,每年发生15万起不必要的手术和医疗事故,死于可以避免的医疗差错事故者为5万到10万人, 涉及金额为170亿到290亿美元,42%的美国人家中存在医疗事故的受害者。如今的医院依旧可以称为:坟墓的接待室。从2010年开始,美国医院患者的就诊率呈现下降的趋势。最近几年大型综合医院的患者量减少了11%。第三方报告显示,患者就医的次数减少了7.6% ,住院患者量降低了2% 。未来对医院的需求将大幅缩水,仅限于需要特别护理和监控的重症患者。远程医疗中,医生与患者之间的双向视频可以发挥重要作用, 直接的眼神交流尤为重要,至少50%的面对面问诊没有必要。越来越多的患者选择上网寻求帮助,安全的电子邮件减少了26%的患者就诊量。但只有不到7 % 的医生经常与患者采用电子邮件沟通,仅44%的医生愿意使用患者个人健康记录作为医疗过程的一部分。就在已经确定个体基因组中的所有60亿个生命代码后,仍有90%的医生不愿意根据患者的基因信息做出医疗决策。

    互联网运动的本质是开放和分享,基础是信息的标准化传递。医疗领域是最慢和最艰难的,这里有体制、固有观念、医学知识的复杂性等多种因素。21世纪开始,医生在医学活动中的绝对权威和家长式的地位正在动摇,病人通过充分利用信息、网络以及各类工具,更多地参与自我医疗管理和健康管理的决策。对超过50个国家的25 000名消费者的调查显示,90%的情况下他们都会采纳朋友、家人或同伴的推荐。未来的医生不是扮演知识仓库的角色,而是成为知识管理者,应更多地与病人沟通并提供关怀,为病人提供决策咨询,或帮病人决策,成为聪明病人的伙伴。符合未来构想的个人数字化档案模式的4个数字化领域标志为:基因组学、无限传感器、数字化成像和医疗信息技术。


    数字医疗的美好愿景


    之所以确定这场“创造性破坏”准备就绪,是因为我们需要针对个体而非群体的试验数据,人们已经拥有了数字化人体的能力。数字化人体,是确定个体基因组中的所有生命代码,是拥有远程持续监控每次心跳、每时每刻的血压读数、呼吸频率与深度、体温、血氧浓度、血糖、脑电波、各种活动、心情等所有生命与生活指征的能力; 是对身体任何部位进行成像处理, 进行三维重建, 并最终实现打印器官的能力; 是利用小型手持高分辨率成像设备, 在任何地方快速获取关键信息;是将从无线生物传感器、基因组测序或成像设备中收集的个体信息, 与传统医学数据相结合, 并不断更新的过程。现在, 我们也已拥有了对人体进行高分辨率、高精细度数字化处理的技术,这是关于一场前所未有的超级大融合的故事。如果数字世界的技术没有成熟,就不可能实现。这些技术包括智能手机、宽带、无处不在的网络连接以及社交网络的普及。除此之外,数字化风暴还包括通过云服务器集群实现的无限大的计算能力,超强的生物传感器、基因组测序、成像能力,以及强大的健康信息系统。

    以手机为例, 除发送短信、电子邮件、打电话外, 它是电信融合的枢纽,也是多种设备集成于一体的工具。手机就如同一个多能干细胞,装上应用之后,它就拥有了从手电到放大镜等多种多样的功能,再将手机与无线网络相连,这部精巧的设备就接入全世界知识宝库的大门。如果将手机装配上医学能力,就可以实时显示个体所有的生命体征,进行实验室分析,对个体基因组进行测序,甚至获取个体心脏、腹部或尚未出世胎儿的超声图像。在医学新时代中,每个人都能充分地在个体层面进行定义,我们每个人都是独特的个体,但直到现在,都没有办法去建立生物或生理特征的个体性。而个体性代表着数字革命的下一个前沿,最终能应对我们最为重要、也是至今与数字革命相隔离的领域医疗健康。


    (作者:中华医学会继续教育部 游苏宁)
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