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专家观点:肠道准备新指南的看点

发布日期:2014-11-24 16:25:12 文章来源:医脉通 作者次数:1692

    美国结直肠癌多学会工作小组根据循证医学,就如何在结肠镜检查前改善和开展结肠清洗发布了指南,该指南在《美国胃肠病杂志》、《胃肠病学》及《消化内镜杂志》联合发表。医脉通就此整理了David Johnson教授(Eastern Virginia医学院消化科主任)关于该指南的观点,以下是详情:



    David Johnson教授根据综述该指南和大家深入探讨一些要点。他鼓励所有人阅读这份指南包括进行肠道准备的护士和调度人员在内,因为它会提供一些非常重要的信息。委员会采用以证据为基础的方法,综述了从1980年到2013年的文献,提取出所有相关的文章,通过运用标准的分级策略将该指南分级。


    结肠镜检查中20%~25%的患者肠道准备不充分。这对结果有很大影响,包括对腺瘤和其它肿瘤检测不足,并且在需要检查的时间之前需要重复结肠镜检。


    分开准备是最好的


    最有力证据支持的建议是,分次剂量准备是治疗标准。分剂量给药方案是指一部分在前一天晚上给药,另一部分是结肠镜检的当天早上给药。委员会高票强调这一点。分次剂量准备应该是常规的;唯一的例外是当天准备(病人在结肠镜检当天进行整个准备)。分次剂量准备有多重优势。这显然可以使肠道更清洁。使用分次剂量准备使病人更愿意进行下一次结肠镜检查。该委员会建议,第二剂量应该在结肠镜检的当天早上进行,检查开始的4~6小时前进行,2小时内完成。这符合美国麻醉学会指南(参考文献:Anesthesiology 2011 Mar)所提到的手术前2小时清除肠道内液体。


    衡量肠道清洁是否成功


    第二项建议涉及到如何定义清肠的成功。如果20%~25%是不够的,这意味着我们需要有75%~80%的成功率。该委员会称我们需要将其格式化。他们设定的医师最低评估基准为85%。这是一个非常重要的概念。这不只是病人的问题。当一个病人进来时准备不足,医生可以说:“病人没做准备。”但委员会认为,85%应该是用于评估医生操作质量的标准。当我们开始关注新的技术标准和阈值,并且整个社会开始接受用这种方式来评价和衡量质量,这又会牵涉出一些问题。


    该委员还说在这份文件中,应该讲上述信息导入国家注册处,可以用来评估结肠镜检查质量。这只是作为GI质量改进协会(GIQuIC)或者全国内镜报告注册质量评估的一部分。需要由在质量检查方面专业医生在所处地区或者全国展开。


    如何加强准备


    该委员会关注的另一点是可以加强辅助措施的准备。他们不能确定由证据支持的任何东西。他们关注促动力剂、橄榄油和二甲基硅油。他们评估了益生菌管理的文章。这些研究均没有提供足够的证据来支持这些辅助措施。这就要求医生来寻找适合每一位病人的方法。


    产品准备


    他们所关注的另一点是肠道准备的动力学包括处方准备和非处方准备。GoLYTELY®是标准的4-L丙二醇电解质灌洗溶液(PEG-ELS)准备。这并不优于这些低体积的口服硫酸盐溶液(Suprep®)准备、匹可硫酸钠/镁柠檬酸盐(Prepopik®)准备或PEG-ELS和口服硫酸盐溶液(Suclear®)的组合准备。这些都是较新的肠道准备产品,但这些小剂量的准备看似与4-L的准备等效。HalfLytely®,2-L的准备,已经从市场上淘汰,所以这不再是选择。不用它也无妨。该委员会认为,就患者的接受程度和愿意重复应用而言,小剂量的肠道准备是有意义的。


    委员会对做了限制性手术(胃套管手术或胃空肠R-Y标准旁路吻合手术)的肥胖患者也进行了评估,认为这些低体积的肠道准备是优选的。虽然有很少的证据支持,但就知觉而言有道理的。


    他们关注的另一点是非处方产品,其中PEG粉(MiraLAX®)是很多人使用的产品。虽然已经很少有与应用MiraLAX相关电解质紊乱(尤其是低钠血症)的报道,但当MiraLAX应用于分剂量准备时还没有这方面的报道。


    特殊的人群


    委员会也关注一些特定的人群(老年患者、糖尿病患者、炎症性肠病患者、儿科的胃肠手术患儿),他们的肠道准备可能是不充分的。除了避免对老年患者和肾病患者应用硫酸钠外,委员会发现对这类人群没有有充分证据的推荐意见。对于炎症性肠病患者,他们注意到肠道准备引起的炎症反应会被误认为是炎症性肠病病情活跃。


    关键结论


    从新证据来看,委员会指南为我们提出了一些有效的观点。


    ※  分次剂量的准备是标准。


    ※  需要关注患者信息包括信息资料,追踪策略,患者宣传册和如何让病人了解它们。联系地址的障碍和一定程度的种族划分相关。所有的患者必须了解到充分准备的重要性。


    ※  清洁的程度决定了检查的质量。


    ※  当进入直肠乙状结肠时需要尽快确定准备的充分性,如果遇到一个准备不充分的患者,除非可以立即清理肠道病并在同一天尝试再次检查,否则需要重新安排检查的时间。如果结肠镜检查已经完成了盲肠部分,并且肠道准备不充分,病人需要在一年内重新行结肠镜检查。


    ※  85%的阈值应该是新的最低标准,而这些比例应记录并报告。随着不断进步,我们要对这些基准负责。


    David Johnson教授建议阅读该指南,并将其详细研究。附录也讨论了肠道准备不足和肠道准备不均匀的危险因素。委员会认为是应用充分准备的标准定义是最简单的清洁尺度,这意味着需要清除6毫米大小或更大的息肉。如果肠道准备不足,在一年之内重复结肠镜检查,这一种新建议。根据指征来做检查,您或许更愿意做的快些。因此,新的低限策略是一年内重复检查,注意85%的规则,并使用分剂量准备。这是一份非常好的指南,会对指导实践有所帮助。


    医脉通编译自:Colon Cleansing for Colonoscopy: New Guidelines for Optimizing Outcomes,Medscape,October 15,2014


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