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胰腺囊肿并发胆总管、胰管内瘘一例

发布日期:2014-10-22 12:49:34 文章来源:本站原创 作者次数:1332

    上海交通大学附属第一人民医院消化科

    李雷  宛新建  朱峰  郑萍  陆伦根

     

    患者女性,73岁,因“反复中上腹胀痛不适2年,加重一周”于2007618入院。患者近2年来无明显诱因反复出现中上腹胀痛不适,于20066月在本院查CT提示:胰腺囊肿。发病以来患者反复给予耐信抑酸、达喜护胃、得美通改善胰腺功能及对症支持治疗,症状未见明显缓解,近一周来症状加重。入院体检:神清,气平,心肺无殊,腹平软,中上腹轻压痛,无反跳痛,Murphy(),肝脾肋下未触及,移动性浊音(),肠鸣音正常,双下肢无水肿。入院诊断:胰腺囊肿。

    入院辅检:三大常规、血液生化、凝血全套、肿瘤指标均未见异常。上腹部增强CT示:胰头后上方囊性病灶,直径约40mmCT值约5Hu,囊壁薄,胆总管从其右侧方绕行。2007622ERCP检查示:胰管插管成功后,造影提示胰头部囊肿,直径约40mm,与主胰管相通。再次注射造影剂,胆总管显影,提示囊肿压迫胆总管,并形成内瘘。然后行胆管插管,造影提示胆总管中上段扩张,直径约15mm,中下段呈外压性改变,囊肿未显影,提示囊肿与胆总管形成单向内瘘。胆总管中上段见一类圆形充盈缺损,大小约8×10mm,行EST,以取石网篮将结石取出。再次行胰管插管,将导丝留置囊腔内,循导丝置入7Fr×7cm双猪尾塑料支架,见少量清亮液体自支架流出。然后行胆管插管,行ENBD后,结束手术。术后予禁食、善宁抑酶、环丙沙星及甲硝唑抗炎、奥克抑酸及补液对症支持治疗。患者病情好转,逐步开放饮食,并于2007627B超提示:胰头部见一无回声区,大小约26×30mm,边界清楚,内未见血流信号。遂于2007629出院。出院时患者无不适主诉,查体未见异常。

    讨论  胰腺囊性疾病包括胰腺囊肿、假性囊肿和囊性肿瘤[1]。胰腺囊肿发生于胰腺组织,囊肿在胰腺内,囊内层为腺管或腺泡上皮细胞组成;而假性囊肿是急慢性胰腺炎常见并发症,是胰腺周围组织形成囊壁将积液包囊形成的囊肿,囊壁内没有上皮细胞,故名为假性囊肿。囊性肿瘤约占10%15%

    虽然文献中报道了胰腺囊肿具有多种不同的组织分型,但是全部胰腺原发性囊肿的90%依然由浆液性囊腺瘤、粘蛋白囊肿、胰管内乳头状粘液蛋白瘤(IPMNs)构成。

    胰腺囊肿的治疗尚缺乏标准化的解决方案。胰腺囊肿病人的长期生存率显著好于胰腺癌病人,因此外科手术切除作为一种积极的方法而一度得到推崇。然而,对所有胰腺囊性疾病推荐切除术并不合适,因为超过三分之一的病例是偶然发现的。遵循积极外科切除这一原则将导致良性的无症状的囊肿病人与一些潜在恶性的产粘蛋白瘤一起得以切除。另外,病人也不必要承受积极手术带来的风险。随着微创介入医学的发展,超声或X线引导下经皮穿刺的外引流、EUS下胃肠内引流、ERCP下胰管支架内引流与腹腔镜下内引流等治疗得到广泛地开展。上述方法个有特色:超声或X线引导下的外引流简单易行,但是使得感染及外瘘的风险增加;ERCP下胰管支架内引流是治疗与胰管相通的胰腺囊肿的较为理想的方法;EUS下穿刺胃肠内引流对局限性、且与胰管不相通的胰腺囊肿效果较为合适;腹腔镜下内引流与ERCPEUS下内引流相比,胰腺囊肿内外瘘的发生风险明显增加。目前胰腺囊肿的外科切除术已经较少采用,仅限于其他方法无效、且引起明显压迫症状时。

    本例患者缺乏明确的急慢性胰腺炎病史,经增强CT明确诊断为胰腺囊肿,且并发胆总管单向内瘘、胰管内瘘,此类病例国内报道较少。该例患者胰腺囊肿与主胰管相通,并发胆总管单向内瘘,且压迫胆总管引起相应症状,因此治疗策略上设计了ERCP下胰管支架置入术及ENBD治疗,以期从胰管及胆总管进行双重引流。治疗后症状明显缓解,囊肿明显缩小,效果十分理想。因此,ERCP下胰管、胆总管内引流术是治疗胰腺囊肿并发胆总管、胰管内瘘的有效方法。

    (作者:webmaster)
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