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EST联合LC序贯治疗老年胆总管结石并胆囊结石

发布日期:2014-10-22 12:49:52 文章来源:本站原创 作者次数:1265

    上海交通大学附属第一人民医院消化科

    李雷  宛新建*  朱峰  郑萍  陆伦根

     

    A sequential treatment of choledocholithiasis and cholecystolithiasis by EST and LC in the elderly. Li Lei, Wan Xinjian, Zhu Feng, et al. Department of Gastroenterology, Fisrt Peoples Hospital affiliated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 201620, China

    Abstract  Aims To investigate the effect of the sequential treatment of choledocholithiasis and cholecystolithiasis by EST and LC in the elderly. Methods Thirty-five patients (no less than 65 years old) with choledocholithiasis and cholecystolithiasis were diagnosed by ultrasound or CT or MRCP, and then sequentially treated by EST and LC. Results Thirty-three patients were successfully treated by EST and LC without any complication. Two patients were found stones in common bile duct after EST. Laparotomy cholecystectomy was used for the treatment for the two patients after common bile duct lithotomy or endoscopic stone extraction. Conclusions The sequential EST and LC is an efficient and safe treatment for the patients with choledocholithiasis and cholecystolithiasis in the elderly.

    Key wordscholedocholithiasis and cholecystolithiasis, in the elderly, endoscopic sphincterotomy, laparoscopic cholecystectomy

     

    【摘要】  目的 探讨内镜下Oddi括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)联合腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)序贯治疗老年胆总管结石并胆囊结石的方法和价值。方法  胆总管结石并胆囊结石的35例老年病人均经B超或CTMRCP检查确诊后,先行EST取石,再择期行LC结果  33例病人完成EST联合LC的序贯治疗,2EST取石后因再次出现胆总管结石,其中1例行急诊胆总管切开取石术和剖腹胆囊切除术,1例内镜下取石后行剖腹胆囊切除术。结论  EST联合应用LC序贯治疗老年胆总管结石合并胆囊结石是一种安全有效的治疗方法。

    【关键词】  老年胆总管结石并胆囊结石  内镜下Oddi括约肌切开术  腹腔镜胆囊切除术

     

    胆石症是消化系统临床上的常见病、多发病之一,胆总管结石、胆囊结石是传统外科手术治疗的经典病例[1-2]。但是在老年患者,其手术的难度及其并发症均有所提高。随着微创技术的进步,内镜下Oddi括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)、腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)分别成为治疗胆总管结石和胆囊结石的重要方法[1-2]。对于胆总管结石合并胆囊结石的治疗,双镜联合治疗的具体方法目前尚存在一定的不同看法。我院消化科与普外科进行合作,于2006年至今对35例老年胆总管结石并胆囊结石病人进行EST联合LC序贯治疗,取得了良好的疗效,现总结如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料:自20061月至20086月,我院消化科与普外科进行合作,对35例老年胆总管结石并胆囊结石病人进行EST联合LC序贯治疗。病人年龄介于6589岁之间(平均73.5岁),其中男性12例,女性23例。术前通过B超、CTMRI等影像学检查明确诊断为胆总管结石合并胆囊结石。

    1. 2  材料:所有患者均选用Olympus JF-240JF-260电子十二指肠镜、PSD-20型高频电源、乳头切开刀、斑马导丝、取石网篮、碎石器、气囊导管和德国STORZ腹腔镜等器械。

    1.3  适应症与禁忌症

    EST联合LC序贯治疗的适应症:胆总管结石合并胆囊结石。EST联合LC序贯治疗的禁忌症:1)有严重心肺功能不全者。2)门脉高压症具有重度食管静脉曲张者,或严重凝血机制障碍及出血性疾病者。3)上消化道(多见于食管、幽门或十二指肠球部)狭窄、梗阻者。4)伴有严重感染及并发症者,如腹腔感染、腹膜炎、胆囊积脓、坏疽、穿孔等。

    1.4  治疗方法:术前禁食6 小时。术前给予盐酸哌替啶、地西泮、山莨菪碱肌肉注射或静脉推注。术中全程采用心电及血氧饱和度监护。内镜插至十二指肠降段并将内镜拉直后,摆正乳头位置,经主乳头开口选择性插管至胆总管,在X线下应用欧乃派克造影,明确胆总管的宽度、胆总管结石的位置、大小和数量。用弓状刀行十二指肠乳头切开,根据结石的大小选择取石网篮取石或者碎石后取石,然后用气囊导管清理胆总管并造影,常规放置鼻胆管引流并甲硝唑冲洗。术后常规禁食、观察患者腹痛的症状及腹部体征、鼻胆管引流状况以及术后血常规、血淀粉酶。全部病人均以术中取石后造影胆总管充盈缺损消失、术后影像学复查结石消失做为胆总管结石清除的标准。病人出院后于术后68周再次入院在全麻下使用德国STORZ腹腔镜行LC


     


    2  结果

    35例老年胆总管结石并胆囊结石病人在腹痛的同时,存在不同程度的恶心、呕吐、发热、黄疸等症状,肝功能受损以转氨酶、胆红素以及部分患者谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶指标的异常增高为主。CA19-9有不同程度的增高,范围在其正常上限的3-10倍,其中高于1000U/ml8人,均在术后10日内将至正常。

    35例老年胆总管结石并胆囊结石病人普遍存在着基础疾病问题。其中包括高血压12人次、糖尿病11人次、冠心病7人次、脑梗塞6人次、慢性阻塞性肺病5人次、安置心脏起搏器3人次、胃大部切除术毕I2人次、毕II1人次、乳腺癌术后1人次、结肠癌术后1人次。

    35例老年胆总管结石并胆囊结石病人中33例完成EST联合LC的序贯治疗。2例病人EST取石后虽然术中造影胆总管充盈缺损消失、术后影像学复查结石消失,但是于术后两周再次出现胆总管结石,其中1例行急诊胆总管切开取石术和剖腹胆囊切除术,1例内镜下取石后行剖腹胆囊切除术。术后均未出现消化道出血、穿孔、胆道感染、胰腺炎等并发症。39例患者成功行LC,无手术并发症。

    3  讨论

    3.1  年龄的选择

    随着社会的进步和经济的发展,我国迅速进入老龄社会。对老年人年龄的划分世界卫生组织(WHO)有两个标准:在发达国家将65岁以上人群定义为老年人,而在发展中国家则将60岁以上人群称为老年人。我国虽属发展中国家,但是疾病谱日益向发达国家靠拢,因此本文在年龄选择上采用65岁以上。

    3.2  基础疾病及其对策

    老年人常见的基础疾病,如高血压、糖尿病、冠心病、脑梗塞、慢性阻塞性肺病以及肿瘤等,均在本组病人中得以体现。在35例老年胆总管结石并胆囊结石病人中,上述疾病的出现人次竟高达49人次。因此,手术前全面探寻病人的基础疾病对于老年病人来说就显得尤为重要[3]。与普通病人相比,对于老年病人,术前应该详细询问病人的既往史,密切关注围手术期病人的血压、血糖、心电图、肺功能乃至动脉血气分析等指标的变化,如有异常应及时做出相应的处理。操作前盐酸哌替啶、地西泮等药物推荐采用首次半量、不足进行追加的方式给药,而不宜象年轻病人那样一次给予全量,以防止老年病人出现呼吸抑制。另外,病人应用仰卧位代替常规的俯卧位、技术纯熟医生缩短手术时间、术中全程采用心电及血氧饱和度监护等均有助于减少呼吸抑制的发生。

    3.3  适应症与禁忌症

    理论上讲,所有的胆总管结石合并胆囊结石的老年病人均为EST联合LC序贯治疗的适应症。但是在实际临床中却有着种种限制:最常见的情况当属有严重心肺功能不全的老年病人,即使采用仰卧体位、缩短手术时间、半量给药等方法,病人也无法耐受手术。其次,因为十二指肠镜为侧视镜易引起门脉高压症、重度食管静脉曲张的病人发生致命性大出血,严重凝血机制障碍及出血性疾病者ESTLC后也易于出血不止,所以二者同列为禁忌症。再次,上消化道狭窄、梗阻均可使内镜无法到达十二指肠降段,尤其多见于食管、幽门或十二指肠球部等部位的狭窄和梗阻。最后,腹膜或胆囊的严重感染及胆囊穿孔均可使LC无法进行。

    3.4  CA19-9

    糖类抗原CA19-9是诊断胰腺癌时常用的肿瘤标记物,在肝胆系肿瘤、胃癌、结直肠癌中CA19-9水平也会升高[4]。在35例胆总管结石并胆囊结石的病人中CA19-9有不同程度的增高,范围在其正常上限的3-10倍,有8人甚至高于1000U/ml。随着EST取石后胆总管梗阻的解除CA19-9的水平均在术后10内将至正常。由此可见,在胆系梗阻的病人中CA19-9水平可以随着梗阻的发生而出现明显升高,随着梗阻的解除而迅速回归至正常。

    3.5  EST术后的并发症及预防

    EST治疗胆总管结石首先由Kawai等报道。近年来已发展成为治疗胆总管结石的首选方法, 可使患者免于剖腹手术[5]EST具有住院期短、痛苦小、并发症少、死亡率低等优点,尤其是年老体弱不能耐受手术或手术后腹腔广泛粘连的患者更为适用[6]EST术后常见的并发症包括消化道出血、穿孔、急性胰腺炎、胆道感染等。为预防消化道出血,对于长期服用阿司匹林类药物的病人应在术前一周停药,EST后应用1:10000肾上腺素冲洗,必要时可应用电凝或者止血夹止血。为防止消化道穿孔,EST应避免大切开,尤其憩室旁乳头或憩室内乳头者,小乳头病人小切开后可采用乳头括约肌气囊扩张术(EPBD)。多应用导丝验证插管位置、避免胰管反复多次显影、勿高压注入过量造影剂、减少预切开和反复插管对胰管开口的机械性损伤等措施可以明显降低术后胰腺炎的发生率。严格无菌操作、甲硝唑胆道冲洗、鼻胆管引流、预防性使用抗生素可有效预防胆道感染的发生。

    3.6  序贯治疗的问题

    自从1987Mouret 医生首次在人体用腹腔镜方法切除胆囊成功后,以腹腔镜为代表的微创外科得到长足的发展。腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快等优点,是胆囊良性疾患、尤其是胆囊结石治疗的首选方法[3],成为我国最常做的、最成熟的腹腔镜手术, 占全部腹腔镜手术的91%[2]

    对于既有胆总管结石又有胆囊结石的病人,EST联合LC使问题得以解决。对于时间的先后安排,目前多数倾向于先行EST再行LC 为宜[7]。这样不但可以防止LC后因各种原因导致ERCP取石失败,而使患者遭受再次手术痛苦,而且EST后的鼻胆管引流能改善术前受损的肝功能,降低胆道压力,减少胆瘘和胆管炎的发生。本组35例老年胆总管结石并胆囊结石病人中33例完成EST联合LC的序贯治疗,取得了满意的效果。

    关于EST后行LC的时间间隔,与短期[7]内行LC不同的是,本组选择的是行EST后间隔68周后再行LC。原因主要是:①EST临床应用潜在的并发症一旦出现往往使下一步LC无法正常进行;②一旦乳头切开后,即使从胆囊内有小结石排入胆总管也较易从胆总管排出;③胆囊壁及周围组织水肿的消退使LC的困难明显减低。当然间隔时间的延长使得胆囊结石进入胆总管的机会增加本组即有2例病人EST取石后因再次出现胆总管结石。因此时间间隔的优化以及防止胆囊结石进入胆总管方法上需要进一步多中心的研究[8]

    综上所述,我们认为,EST联合应用LC序贯治疗老年胆总管结石合并胆囊结石是一种安全有效的治疗方法。

     

        参考文献:

    1.        Williams CI, Shaffer EA. Gallstone disease: current therapeutic practice. Curr Treat Options Gastroenterol. 2008;11(2):71-7.

    2.        周总光。微创外科的发展与21 世纪的外科学。中国普外基础与临床杂志,200181):40-42

    3.        Herve J, Simoens Ch, Smets D, et al. Laparoscopic cholecystectomy; a retrospective 10-year study. Hepatogastroenterology. 2007;54(77):1326- 30.

    4.        Grote T, Logsdon CD. Progress on molecular markers of pancreatic cancer. Curr Opin Gastroenterol. 2007;23(5):508-14.

    5.        Berger A, Douard R, Landi B, et al. Endoscopic management of a large choledochocele associated with choledocholithiasis. Gastroenterol Clin Biol. 2007;31(2):200-3.

    6.        姜海行,唐国都,唐莲风。内镜十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆总管结石。广西医科大学学报,200219 (3)378-379

    7.        孙振兴,许国铭,李兆申,等。ERCPESTLC术前术后的应用价值。肝胆胰外科杂志。200214(2):80-81

    8.        Fogel EL, McHenry L, Sherman S, et al. Therapeutic biliary endoscopy. Endoscopy. 2005;37(2):139-45.

     

    (作者:webmaster)
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