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B超、磁共振胆胰管成像、内镜逆行胰胆管造影术

发布日期:2014-10-22 12:50:56 文章来源:本站原创 作者次数:1333

    B超、磁共振胆胰管成像、内镜逆行胰胆管造影术对胆总管结石的对比研究

    南京医科大学第二附属医院消化医学中心,南京医科大学消化内镜研究所(210011)

    缪林 范志宁 季国忠 文卫 王翔 熊观瀛 蒋国斌 王敏 刘政 吴萍

     

    【摘要】 目的  探讨B超、磁共振胆胰管成像(MRCP)、内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)在胆总管结石诊断中的价值。方法 收集20058月至200710月怀疑为胆总管结石且同时行B超、MRCPERCP的病例384例,对3种检查方法进行比较分析。结果  384例患者中,最后经ERCP确诊胆总管结石者370例;B超诊断胆总管结石者268例,其中8例为假阳性,诊断准确率为70.3%260/370);MRCP诊断362例,其中6例为假阳性,诊断准确率96.2%356/370)。有7例患者,MRCP发现有胆总管结石,胆总管扩张,ERCP造影仅发现胆总管扩张,但在用取石网蓝和取石气囊清理胆道时取出小结石。结论 B超对于胆总管结石的诊断具有一定的准确率,可作为最基本的检查手段,MRCPERCP对于胆总管结石的诊断具有较高的一致性,MRCP可部分替代诊断性ERCP,联合应用MRCPERCP可提高胆管结石诊断准确率。

    【关键词】  胆总管结石;B超;MRCPERCP

    Comparative study of ultrasonographymagnetic resonance cholangiopancreatography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in common duct stones MIAO LinFAN Zhi-ningJI Guo-zhongWen WeiWang XiangXiong Guan-yingJiang Guo-bingWang MingLiu ZhengWu Ping. The Medical Center for Digestive Diseases of Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical UniversityDigestive Endoscopy Institute of Nanjing Medical UniversityNanjing 210011China

    AbstractObjective  To compare the diagnostic value study the technique of ultrasonographyMagnetic Resonance Cholangiopancreatography(MRCP) and Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography(ERCP) in Common Duct Stones. Methods Three hundreds and eighty four patients suspected Common Duct Stones from August 2005 to October 2007 were undergone abdominal USMRCP and ERCP. Results There was stone in common duct in 370 and no stones in 14 of 384 patients. US indicated stones 268 cases 8 false positive result was among them.MRCP diagnosed stones in 362 cases and false positive result in 6 casesERCP diagnosed stones 370 cases.The diagnostic accuracy of USMRCP and ERCP was 70.27%260/370 96.22%356/370and 100% respectively. Conclusions  The diagnostic accuracy of US for common duct stone was little higherUS should be used as a primary checking method.There was higher concordance between MRCP and ERCP for common duct stone.Combination of MRCP and ERCP can improve diagnostic accuracy of common duct stone.

    Key wordsCommon duct stoneUltrasonographyMRCPERCP

    胆总管结石在临床上非常常见,经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)是目前国际上公认的诊断胆总管结石的金标准[1],它具有诊断准确性好、空间分辨率高、在诊断的同时可以行治疗等优势,但其检查有一定的创伤性。B超是检查胆道疾病最基本的手段,其价廉、方便、安全,但由于各种干扰因素存在,其准确性受到挑战。近年来磁共振胆胰管成像(MRCP)以其无放射损伤、非侵袭性,安全、准确性高,逐渐替代了诊断性ERCP。本研究探讨3种方法对胆总管结石的诊断价值。

    资料与方法

    一、临床资料

    收集我院20058月至200710月怀疑胆总管结石且同时行B超、MRCPERCP病例384例,其中男性217例,女性167例,年龄597岁,平均年龄43.5岁。患者的临床症状主要为上腹痛、黄疸、发热、呕吐等。所有患者均完成B超、MRCP检查后行ERCP检查或治疗。

    二、方法

    1B超检查:使用SSA-240A超声诊断仪,探头频率3.5MHz,检查前晚服蕃泻叶。检查时常规使用腹压法,必要时配合饮水使胃充盈,减少胃气体的影响,力求清楚显示胆总管及其周围组织。

    2MRCP检查检查前患者至少禁食禁饮6小时,采用GE Signa EXCITE 1.5T超导型磁共振机,采用重T2加权及快速自旋回波水成像技术,扫描部位包括全部胆总管、肝内胆管和胰管的位置。

    3ERCP检查或治疗:采用Olympus GF240 十二指肠镜,术前禁食禁饮6 h。术前15 min常规肌内注射杜冷丁50 mg、地西泮10 mg、解痉灵20 mg检查时每个患者均吸氧、心电监护;患者俯卧位,插入十二指肠镜检查胃及十二指肠并寻找十二指肠乳头,调整乳头位置以适宜插管,插入导管注入碘海醇造影,判断胆总管内结石大小和位置,将斑马导丝插人胆总管,沿导丝插人切开刀,使用混合电流II进行电切(凝固功率40 W,切开功率40 W),对于深插管困难者,我们采用针状刀将十二指肠乳头层层剥开(十二指肠乳头剥脱开窗术)预切开,这样可大大提高ERCP成功率。对于胆总管结石直径<l0 mm者,行乳头切开后,用取石网篮直接取石;>l0 mm则先机械碎石再用取石网篮取石对于胆总管巨大结石者可于胆总管置入塑料支架;对于患者病情较危重不能耐受取石者者可行鼻胆管引流。


                                 

    384例患者,最后经ERCP确诊胆总管结石370例,其中上段121例,中段结石157例,下段结石77例,乳头口结石15例,胆总管单发结石者223例,多发结石者147例,有82例合并肝内胆管结石,合并有胆囊结石者179例。有胆囊切除术史126例。胆总管直径8-25mmB超诊断胆总管结石268例,其中8例为假阳性,诊断准确率70.27%260/370):上段91例,其中4例为假阳性,诊断准确率71.90%87/121),中段134例,其中4例为假阳性,诊断准确率82.80%130/157),下段39例,诊断准确率50.65%39/77),乳头口4例,诊断准确率26.67%4/15)。 MRCP诊断362例,其中6例为假阳性,诊断准确率96.22%356/370)。有7例患者,MRCP发现有胆总管结石,胆总管扩张,ERCP造影仅发现胆总管扩张,但在用取石网蓝和取石气囊清理胆道时取出小结石。384例患者,均成功ERCP,其中有34例患者,深插管有困难,我们采用针状刀行十二指肠乳头层层剥开(十二指肠乳头剥脱开窗术),最终完成深插管及其后治疗。有14B超或MRCP发现有胆总管结石,胆总管扩张,但在ERCP时未发现结石,仅给于气囊扩张乳头口。370例胆总管结石,其中一次性成功取净254例,两次取净76例,三次取净23例,有12例患者因结石太大无法碎石取石而给予塑料支架置入,随访半年,有2例结石溶解消失。有5例老年患者,因病情较重,先给予鼻胆管引流,病情稳定后再给予取石治疗。

                                 

    胆总管结石是临床常见疾病之一 ,临床症状表现及预后与病程呈密切正相关。其特征性临床表现为:疼痛、黄疸、寒战高热三联症,如不及时诊断和治疗常可引起急性胆源性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎,危及患者生命。因此早期诊断、早期治疗对患者的预后非常重要。

    B超检查对胆总管结石的应用价值:胆总管结石的彩色超声表现为胆囊肿大、肝内外胆管扩张、胆总管扩张、胆总管腔内异常强回声团或稍强回声团,后方伴声影,与胆总管管壁可分离,伴或不伴主胰管扩张。本研究显示,B超对胆总管结石诊断准确率70.27%,因其价廉、安全、检查方便、可重复性强,可作为临床最基本的检查手段。由于其检查时易受胃肠气体的干扰和腹壁脂肪的影响,其准确性受到影响。尤其是对于胆总管下段和乳头口结石,B超不易诊断,漏诊率较高。

    MRCP对胆总管结石的应用价值:MRCP是利用水成像原理,采用重T2加权以突出胰胆管内长T2值的液体信号,使得静止或缓慢流动的液体如胆汁、胰液呈明显高信号,而周围静止的实质性器官呈低信号,从而形成鲜明对比,类似造影效果[2]MRCP能直接观察胆胰管树[3],可全面立体观察结石的形态、大小、部位、多少以及胆胰管扩张的形态等。De Waele E报道[4]MRCP对胆总管结石总准确性94.2%。本研究显示,MRCP对胆总管结石诊断准确率96.22%,因其无创、安全、不受胃肠道气体干扰、可重复性强,可替代诊断性ERCPMRCP可以避免患者行不必要的ERCP,从而可减少患者住院天数[5]MRCP可作为ERCP取石前的一种筛选[6],但其检查时易受到胆总管内水、无机盐含量的变化,对胆总管结石嵌顿引起的脓性胆汁易漏诊,对胆总管下段和乳头口小结石易漏诊,故在分析时应综合考虑。

    ERCP对胆总管结石的应用价值:胆总管结石ERCP表现为胆总管内充填缺损,或伴有胆囊肿大、肝内外胆管扩张、主胰管扩张等。ERCP以其准确率高目前公认为诊断胆总管结石的金标准。本研究结果表明,其诊断的准确率接近100%。由于其在诊断的同时可行治疗,目前认为是处理胆总管结石最佳方法。ERCP检查时胆管结石易与气泡混淆,气泡多为圆形透亮影,边缘锐利,随体位变动而呈上升性之移动。结石多呈多边形或圆形,结石偏大多无活动性。胆总管结石易受造影剂浓度影响,造影剂浓度太浓会掩盖胆总管小结石。本组有7例,MRCP发现有胆总管结石,但在造影时未发现结石,而在用取石网蓝或取石气囊清理胆道时却取出结石,可能和造影剂浓度有关,亦可能与结石位于胆总管下段造影时不易发现有关。故对于MRCP发现有胆总管而ERCP造影未发现结石时要特别慎重,选择最佳造影剂浓度(我们的经验是30%)并仔细观察造影图片,以免漏诊漏治,并减少不必要的医疗纠纷。

    ERCP应用时,其成功率亦至关重要。操作者熟练程度很重要,由于患者十二肠乳头旁憩室等因素的存在常使得深插管困难,近年来我们采用十二指肠乳头剥脱开窗术将ERCP深插管成功率提高到99%以上,本研究有34例患者,深插管有困难,采用该方法全部成功。

    采用ERCP处理胆总管结石时,可一次或多次取石,对不能取石者可给予支架置入以疏通胆道,部分患者结石能自溶,本组有12例患者因结石太大无法碎石取石而给予塑料支架置入,随访半年,有2例结石溶解消失,可能与胆道动力学改变有关。

    总之,B超对于胆总管结石的诊断具有一定的准确率,可作为最基本的检查手段,MRCPERCP对于胆总管结石的诊断具有较高的一致性,MRCP可部分替代诊断性ERCP,联合应用MRCPERCP可提高胆管结石诊断准确率。

    参考文献

    ?      Howard KLord SJSpeer Aet al. Value of magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of biliary abnormalities in postcholecystectomy patients:a probabilistic cost-effectiveness analysis of diagnostic strategies.Int J Technol Assess Health Care200622:109-118.

    ?      孙则民,王守安,王海平.磁共振胰胆管成像诊断低位胆系梗阻性疾病的评价.中华放射学杂志,199832323-326.

    ?      Sharma SK, Larson KA, Adler Zet al.Role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of suspected choledocholithiasis. Surg Endosc. 200317:868-871.

    ?      De Waele EOp de Beeck BDe Waele Bet al.Magnetic resonance cholangiopancreatography in the preoperative assessment of patients with biliary pancreatitis.Pancreatology20077:347-351.

    ?      Mofidi RLee ACMadhavan KK et al.The selective use of magnetic resonance cholangiopancreatography in the imaging of the axial biliary tree in patients with acute gallstone pancreatitis.Pancreatology20088:55-60.

    ?      McMahon CJ.The relative roles of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) and endoscopic ultrasound in diagnosis of common bile duct calculi: a critically appraised topic. Abdom Imaging. 200833: 6-9

    (作者:webmaster)
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