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内镜治疗胆总管结石的经验体会

发布日期:2014-10-22 12:51:19 文章来源:本站原创 作者次数:1370

    黄强 王成 谷新珠 杨树高 陈炯 胡元国

    安徽省立医院普外科

     

    胆总管结石是外科的常见病和多发病,约占外科疾病的14%。过去传统的治疗方法是胆总管切开取石、“T”型管引流,患者需带管数周。创伤较大,恢复慢,并发症多,特别是多次胆道手术后。我院近2年来采用微创的方法,经内镜乳头括约肌切开(Endoscopic Sphincterotomy EST,内镜乳头气囊扩张术(Endoscopic  Papillary  Balloon  Dilatation, ENBD)或内镜下机械碎石(Endoscopic  Mechanical  Lithotripsy, EML)治疗胆总管原发或继发结石140例,疗效满意,现报告如下。

    材料和方法

     

    临床资料:从20078月至20093月我院对450例胆总管结石采用内镜微创治疗。其中胆总管原发性结石86例,胆囊切除术后,胆总管残留或复发结石364例。结石大小从0.4cm3.0cm不等。结石数量:胆总管单颗结石232例,二颗结石80例,二颗以上结石138例。患者年龄1784岁,平均46岁,男性185例,女性265例。65岁以上者92例,占20.4%。乳头旁憩室211例,占46.9%,有21例乳头开口于憩室口内,占9.95%

    使用器械:日本Pentex公司EPM3300型电子十二肠镜,钳子管道4.2mm,高频电灼器。日本Olympus公司推拉式乳头切开刀,碎石网篮,取石网篮及气囊。美国Boston公司的气囊扩张导管,斑马导丝等。

    操作方法:患者术前常规禁食水,肌注654-2  10mg及度冷丁 50mg,安定5-10mg,口服消泡剂。所有病人先行ERCP检查,取左侧卧位,当内镜插入十二指肠后改为俯卧位,拉镜至乳头正好在视野中央,用造影导管或切开刀沿乳头11-12点方向行选择性胆管插管,成功后行胆管造影,了解结石分布、大小及数量。根据不同情况,采用以下几种取石方法。①EPBD:适用于结石直径≤0.8cm的胆总管结石,其方法是经内镜活检孔道沿造影导管插入斑马导丝,退出造影导管并保留导丝,沿导丝插入气囊导管达乳头内,使气囊中部恰好在乳头狭窄区,气囊内注入生理盐水使气囊内压力达90120Psi,扩张2-3分钟后拔出气囊和导丝,用网篮或取石球囊取出结石。②EST:适用于结石直径0.9~1.5cm,乳头内插入切开刀,沿11~12点钟方向行乳头切开,注意不要偏向1点钟方向,然后用网篮取出结石。③EML:适用于结石直径>1.5cm。先行乳头切开,碎石网篮从乳头开口插入胆总管后,套住结石,捻紧螺丝旋钮,收拢碎石网篮,结石受外套靠顶端的齿状刀刃的切割碎裂后,用碎石网篮或气囊逐一取出结石碎块。

     

        

     

    取石情况:本组结石一次取净为401例患者。结石一次取净率为89.3%,有45例需2-3次取净结石,占10%。其中,35例行EPBD,均一次取净结石,取净率为100%。有325例行EML,一次取净结石305例,占93.8%

     

    并发症:本组总的并发症发生率为4.6%21/450)无一例死亡,1例穿孔,无大出血病例,有5例出现急性胆管炎,占1.1%,经抗炎并放置ENBD后痊愈,有11例术后出现急性胰腺炎,占2.4%,经禁食、抗炎、补液、抑酶等处理后均痊愈。


        

    一、   胆总管结石内镜治疗适应症及方式选择

     

    胆总管结石的内镜下治疗经过数十年的发展,现已成为治疗该病公认的有效方法之一。与传统手术相比,它可以在不麻醉、不开腹的情况下将结石取出,术后即刻下地活动[1]。具有安全、有效、并发症少、痛苦少、病人易接受等特点。其适应症:①尤其适合胆囊已切除、不伴有明显胆管狭窄的中老年胆管残留或复发结石病人,②对胆结石引起的急性化脓性胆管炎或胆源性胰腺炎,国内外均有多篇报道表明内镜下乳头切开取石或鼻胆管引流治疗比急诊手术具有更高的安全性[2]。③对合并胆囊结石患者,也可先行ESTEPBD,取出胆管结石,择日再行腹腔镜胆囊切除术。

    EST术后乳头括约肌被破坏是否会导致乳头狭窄还是一个有争议的问题,因此有学者认为对于年龄较青的胆总管结石患者尽量少行EST,以免引起乳头狭窄。对于结石较小、数量不多的患者可采用乳头球囊扩张术,清除结石,以保留Oddi括约肌功能。[1]  我们赞同上述观点,在本组治疗方案中,我们按照结石大小不同分以下三种情况,结石≤0.8cm者采用EPBD,结石0.9~1.5cm采用EST,结石>1.5cm采用EML。本组行EPBD10例,结石直径均在0.8cm以下,乳头球囊扩张后一次取尽结石,结石取净率100%,文献报道,Oddi括约肌可在1月后恢复正常功能[3]

     

    二、    内镜治疗中的几点体会

    ⒈胆管选择性插管成功后,术者最好一边推注造影剂,一边仔细观察胆管显影情况,及时了解有无结石影,数量及大小。在乳头切开前作到心中有数,否则乳头切开后气体进入胆管,造影剂外溢,将影响观察效果。

    ⒉造影导管最好放置在结石上方,以免推注造影剂时将移动结石推挤到肝内胆管增加取石困难,网篮或球囊在取石时要遵循先取下端结石,再取上端结石的原则,以免结石在下端堆积造成嵌顿。同时在取石过程中可通过机器调节患者头高或头低位以帮助取石,并帮助鉴别胆道气体。

    ⒊十二指肠乳头形态各异,插管困难时可采用下列方法帮助:①导丝引导,采用Boston公司的黄斑马亲水导丝,它的头端涂有Trafon材料,易通过狭窄处。②切开刀替代造影导管,对一些肥大下垂的乳头可拉开切开刀钩起头端,对准乳头插管。③乳头切开及针状刀的应用,对一些结石嵌顿在壶腹部可行乳头切开或用针状刀行乳头上开窗以帮助插管。本组采用上述方法,使乳头插管成功率达91%

    ⒋肝内胆管结石多伴有胆管狭窄,乳头切开后易导致胆道上行性感染,且肝内胆管分支多,取石较困难,因此我们认为肝内胆管多发结石最好外科手术处理。本组有2例左肝管单枚结石未嵌顿,我们采用导丝选择性插入左肝管,再将气囊沿导丝插入,气囊打开将结石取出,现在也可用通导丝的取石网篮取石。

    ⒌本组有6例在取石过程中结石嵌顿在壶腹部无法取出,网篮也无法退出,此时只有毁网取石,先剪断取石网,然后用Soehendra碎石器将结石绞碎后取出网篮。

    三、    内镜取石的并发症及预防

        本组有3例术后出现急性胆管炎,6例术后出现急性胰腺炎,分析原因可能是:①造影导管多次进胰管,②反复插管导致乳头水肿,胆汁、胰液的排泄不畅,③未取净的结石、碎片嵌顿胰管、胆管开口处所致。我们现对上述情况的患者常规术后胆管内放置ENBDERBD,以使胆汁、胰液通畅引流并避免结石嵌顿。术后给予禁食、抗炎、抑酶等处理以预防和降低胆管炎和胰腺炎的发生。

     

     

    参考文献

     

    1.      冯球实,张宝善,魏九久。 经内镜乳头括约肌切开治疗总胆管结石的临床应用。

    中国内镜杂志   2001 72):1214

     

    2.  周岱云   提高我国治疗性ERCP的水平。 

        中华消化内镜杂志    1999162):6970

     

    3.      Sugiyama M , Atomi Y.  Does endoscopic papillary balloon dilation affect gallbladder

    motility?     Gastrointest  Endosc   1999,  50: 7478

    (作者:webmaster)
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