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内镜在肝移植术后胆道并发症处理中的应用价值

发布日期:2014-10-22 12:12:33 文章来源:本站原创 作者次数:1225

    徐美东  周平红  贺轶峰  钟芸诗  姚礼庆

    复旦大学附属中山医院普外科、内镜中心 上海 200032

    【摘要】 目的 探讨内镜逆行胆胰管造影术(ERCP)在诊断和治疗肝移植术后胆道并发症中的应用价值。方法对20014月至200412月经ERCP诊治的33例肝移植术后胆道并发症患者的临床资料进行回顾性分析。结果33例肝移植术后胆道并发症的患者共行ERCP46例次,明确诊断31例(93.9%),其中胆漏4例,胆管狭窄18例,胆道狭窄伴胆泥淤积或结石6例,单纯胆泥淤积或结石2例,Oddi’s括约肌功能失调1例。针对不同的诊断结果,采取了不同的治疗方式,治疗成功27例(81.8%),发生并发症5例次(10.9%)。结论 内镜处理肝移植术后胆道并发症是一种安全、有效的方法,应该作为首选方法在临床上推广应用。

    【关键词】 肝移植 胆道并发症 内镜

     

    近年来,临床肝移植发展迅猛,由于其疗效显著,已成为挽救生命、改善终末期肝病患者预后的重要治疗手段。但是术后胆道并发症仍是肝移植面临的主要问题之一,是影响患者长期生存及生活质量的重要因素。肝移植术后胆道并发症主要包括胆漏、胆道狭窄或梗阻、Oddi’s括约肌功能失调、继发性胆泥淤积或结石形成等[1,2]。这些并发症常会引起急性胆汁性腹膜炎、急性胆管炎、梗阻性黄疸及移植肝功能损害,若不及时确诊与处理,均会严重影响肝移植疗效和患者生存质量。近年来,内镜技术的发展为肝移植术后胆道并发症的处理提供了一个有效的手段。自20014月至200412月,复旦大学附属中山医院共行肝移植242例(245例次),术后出现胆道并发症51例次(20.8%),经内镜逆行胆胰管造影(ERCP)诊治33例(46例次),效果肯定,现将结果报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    20014月至200412月,复旦大学附属中山医院共行肝移植245例次,胆道重建方式为胆管端端吻合164例次(66.9%)、胆管端端吻合并留置T76例次(31.0%)、胆肠吻合5例次(2.1%)。术后出现胆道并发症51例(20.8%),经内镜逆行胆胰管造影(ERCP)诊治33例(46例次),男性30例,女性3例,年龄2767岁,平均45.8岁。原发病为原发性肝癌伴肝炎肝硬化26例,肝炎后肝硬化失代偿期患者5例,先天性肝病患者2例。其中原位经典肝移植术28例、背驮式肝移植3例、肝肾联合移植术2例,均采用胆总管端端吻合,15例放置T管,18例未放置T管。术后1月之内发生的早期并发症有7例(21.2%),1月以后出现的迟发性并发症有26例(78.8%)。临床表现多种多样,可以出现不同程度的腹痛、发热、黄疸,肝功能检验胆红素、谷丙转氨酶(ALT)、γ谷氨酰转肽酶(γ-GT)、碱性磷酸酶(ALP)有不同程度的升高,B超均提示有不同程度的肝内外胆管扩张或右上腹积液。

    1.2 方法

    1.2.1 术前准备:患者术前禁食6h,术前1h静脉推注抗生素,术前安定5 mg肌肉注射,6542 10mg静脉推注,以镇静、解痉。

    1.2.2 常规ERCP检查:采用俯卧位,当内镜插入十二指肠后,将镜身拉直,经乳头进行常规ERCP造影检查,明确胆道病变的性质、部位、形态和范围。

    1.2.3 胆道扩张和支架置放术:对有胆道狭窄的病例,可将导丝采用超选技术插入狭窄上端,放置至扩张最明显、引流范围最广的肝内胆管,然后通过导丝将扩张导管或扩张球囊置入狭窄部,扩张25min,间歇1min后再扩张23min,扩张后可根据狭窄的不同情况,放置不同长度和直径的塑料支架,条件允许时可放置双根支架。对狭窄较重的病例,可每隔12周重复扩张,更换大口径的内支架或双支架。

    1.2.4 乳头扩张或切开取石术:对于胆管内有继发性胆泥淤积或结石形成者,可以对十二指肠乳头进行扩张或切开,再以取石网篮和球囊取出胆泥及结石,并放置鼻胆管引流。


    2 结果

    2.1成功率及疗效:

    33例肝移植术后出现胆道并发症的患者采用经内镜的方法进行处理,共行ERCP46例次,明确诊断31例(93.9%),插管失败2例。明确诊断的31例中,根据不同的情况,采取了不同的治疗方式,治疗成功27例(81.8%),共40例次,治疗失败4例。

    2.1.1 胆漏4例:1例术后早期胆漏,行急诊ERCP放置鼻胆管引流,结合腹腔穿刺引流而治愈。3T管拔除后发生胆漏,其中2例行ERCP成功放置胆道塑料内支架引流,保守治疗而愈,1例行ERCP发现胆管吻合口处扭曲成角,导丝无法通过,改行PTCD(经皮经肝胆道穿刺引流术),后期再次行胆管空肠Roux-enY吻合术而康复。

    2.1.2 胆管吻合口狭窄或多发性狭窄18例:15例斑马导丝可以通过狭窄处,在导丝的引导下以胆道扩张导管或扩张球囊对狭窄进行扩张,扩张后成功放置了塑料内支架引流,其中3例放置双支架;有4例因狭窄较重,反复进行了24次扩张,并更换大口径的塑料内支架或双支架后症状缓解。本组1例胆管吻合口严重狭窄、2例多发性狭窄且狭窄处成角的患者,因导丝无法通过,而改行PTCD,其中1例经PTC放置胆道内支架,1例再移植,1例死于多器官功能衰竭。

    2.1.3 胆道狭窄伴胆泥淤积或结石6例:4例在狭窄扩张的基础上进行乳头扩张或切开,以取石网篮和球囊取净结石,再放置内支架引流;2例伴发急性梗阻性化脓性胆管炎,均先行急诊ERCP,放置鼻胆管引流,12周后再行狭窄扩张、取石和内支架引流术。

    2.1.4 胆管内胆泥淤积或结石2例:在ERCP明确诊断后,行乳头扩张或切开术,再以取石网篮和球囊取出胆泥及结石。

    2.1.5 Oddi’s括约肌功能失调1例:由于Oddi’s括约肌功能失调导致反复胆管炎发作,行ERCP明确诊断后,采取乳头气囊扩张治疗后,症状缓解。

    2.2并发症

    46例次ERCP后,共发生并发症5例次,并发症发生率为10.9%。其中术后高淀粉酶血症2例,经抑酶对症治疗后缓解;术后出血1例,局部硬化剂注射后,出血停止;2例放置支架术后12周出现返流性胆管炎,均予拔除支架后抗感染治疗而缓解。

    3 讨论:

    随着肝脏移植外科技巧的提高、器官保存技术的改进、新型免疫抑制剂的应用,肝移植术后胆道并发症的发生率已大大降低,由20世纪90年代以前的3550%降至目前的930%[23],但其仍然是肝移植的面临的重要问题,是导致肝移植失败的主要原因之一,因此肝移植术后胆道并发症的早期诊断和处理对改善移植肝功能、提高移植肝成活率及术后患者生存质量具有重要意义。

    引起肝移植术后胆道并发症的原因众多,根据本组患者特点和文献报道[46],我们认为主要原因有:1. 胆道血供减少:供肝或受体肝外毛细血管网因分离、烧灼而遭破坏,或肝动脉栓塞,导致胆道坏死、胆漏、吻合口狭窄等; 2. 供肝缺血性损伤:一般认为肝脏冷缺血时间长于12小时明显增加术后肝内胆管的狭窄,这可能与冷缺血损伤胆管上皮细胞和影响胆道微循环有关;3.排异:排异可直接损伤胆道或累及滋养胆道血管;4. CMV(巨细胞病毒)感染:CMV感染可以导致供肝抗原表达增加,使胆道树更易受到免疫的攻击;5.原发疾病的复发:如原发性硬化性胆管炎移植后的复发导致弥散性胆管狭窄、胆汁淤积;6.其它:如取肝时胆道冲洗、移植术后预防性化疗药物对胆管的特异性损伤等。

    肝移植术后一旦出现胆道并发症,临床处理比较棘手,在肝移植开展初期绝大部分均采取手术治疗,创伤大、费用高[12]。近年来,ERCP技术的发展和提高,为肝移植术后胆道并发症的处理提供了一个创伤小、安全、有效的途径。Kuo [7]对肝移植术后胆道并发症的三种处理方法进行对比研究,结果认为ERCP比手术、PTCD更安全、有效。本组33例患者共行ERCP46例次,明确诊断31例(93.9%),治疗成功27例(81.8%),治疗后临床症状均得到明显改善,也进一步验证了ERCP的诊断和治疗价值。为进一步提高内镜治疗的成功率和疗效,结合本组资料和文献报道[1,3,4,7],我们认为应根据不同的并发症,采取下述不同的内镜处理方法。1.胆漏:早期胆漏常见于吻合口或T管引出处,晚期胆漏多发生于T管拔除时。对于早期胆漏,内镜放置鼻胆管或塑料内支架引流,可取得良好疗效;对晚期胆漏,可以尝试经内镜放置塑料内支架引流,若失败则改行PTCD及手术治疗。2.胆管狭窄:只要导丝可以通过狭窄处,就可以对狭窄进行扩张,狭窄较重的病例,可每隔12周重复多次扩张,扩张后根据狭窄的不同情况,选择尽可能粗的塑料支架,甚至是双支架,这样不仅可以引流胆汁,减轻黄疸,缓解胆管炎,还可以持续支撑、扩张胆道狭窄。本组有21例扩张后成功放置了塑料支架,其中3例放置双支架,4例因狭窄较重,反复进行了24次扩张,并更换大口径的塑料内支架,临床症状逐渐得到缓解。对于反复尝试,导丝均无法通过狭窄的病例,应建议马上改行PTCD 3.继发于胆道狭窄的胆管内胆泥淤积或结石:常引起急性梗阻性化脓性胆管炎,病情危重时,应急诊行ERCP,先放置鼻胆管引流,12周后再行狭窄扩张、取石和内支架引流术[89]4. Oddi’s括约肌功能失调:可能是由于切取病肝时损伤了支配Oddi’s括约肌的血管和神经,导致患者术后括约肌功能失调,可以出现胆管轻度扩张、继发结石形成和反复返流性胆管炎发作的症状,经过少食多餐、增加胃动力等方法处理无效者,采取乳头气囊扩张或切开,可缓解症状。

    由于肝移植患者术后常有免疫抑制剂导致的免疫功能低下、肝功能损害、机体抵抗力弱等情况,内镜治疗的并发症发生率可能要高于常规ERCP,但是只要进行充分的术前准备,选用品质优良的导丝、导管、引流管等内镜配件,认真仔细操作,尽量避免胰管插管和显影,提高ERC的成功率,就能减少并发症的发生[89]。对发生的并发症要进行正确的处理,就可避免严重的后果。本组46例次ERCP后,共发生并发症5例次,并发症发生率为10.9%。其中2例高淀粉酶血症,2例返流性胆管炎,1例术后出血,所有的并发症均经对症处理后缓解,未造成严重后果。

    总之,经内镜处理肝移植术后胆道并发症安全、有效,可以使部分患者避免开腹手术重建胆道或再移植,应该作为首选方法在临床上推广应用。

    参考文献

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    5、   丁义涛,徐庆祥,林沛春等。肝脏移植术后胆道并发症的防治。肝胆外科杂志,1998;6:73-74

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    7、   Kuo PC, Lewis WD, Stokes K, et al. A comparison of operation endoscopic, retrograde cholangiopancreatography, and percutaneous transhepatic cholangiography in biliary complications after hepatic transplantation. J Am Coll Surg, 1994; 179:177181

    8、   姚礼庆, 徐美东, 周平红, . 内镜在胆总管残留或复发性结石治疗中的应用价值. 中国实用外科杂志, 2000, 20(9): 237240

    9、   徐美东, 姚礼庆, 高卫东, . 内镜技术在胆总管结石治疗中的应用. 生物医学工程与临床 2002, 6 (2): 84~86

    (作者:webmaster)
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