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胆管恶性梗阻内镜治疗的临床价值

发布日期:2014-10-22 12:11:50 文章来源:本站原创 作者次数:1296

    徐美东  钟芸诗 高卫东  周平红 何国杰   姚礼庆 

    复旦大学附属中山医院普外科、内镜中心,上海  200032 

     

    摘要  目的:探讨内镜治疗胆管恶性梗阻的临床价值。方法:对168例各类恶性肿瘤导致的胆管梗阻患者采用内镜胆道扩张和内支架术作胆汁引流196例次,其中胆道塑料支架引流术(ERBD114例次、胆道金属支架置放术(EMBE82例次。结果:操作成功率为96.9%,并发症发生率为9.7%,比较ERBDEMBE患者的支架通畅时间,结果金属支架的通畅时间(178±21d)明显长于塑料支架(77±7d)(P<0.01)。结论内镜治疗恶性胆管梗阻是一种操作简单、经济有效、并发症少的方法,可以显著降低病人的创伤和痛苦,提高病人的生活质量。

    关键词  内镜  胆道  恶性梗阻  扩张  内支架

     

    胆管恶性梗阻临床上十分常见,梗阻的原发病因主要有胆囊癌、胆管癌、肝门部肝癌、胰头癌、壶腹癌、十二指肠乳头癌和各种转移性肿瘤。对于恶性梗阻性黄疸,过去多采用手术或经皮经肝穿刺胆管引流术(purcutaneous  transhepatic choledocal  drainagePTCD)的方法以减轻黄疸。但是,能耐受手术的病人仅占30%左右;PTCD的创伤较大,是一种外引流方法,易引起胆汁大量丢失,并可能招致感染。近年来,随着内镜介入治疗技术的迅速发展,经内镜胆道扩张和放置内支架,能有效的缓解病人症状,为手术提供良好的条件,提高晚期病人的生活质量。自20041月~200612月我们经内镜行胆道扩张和放置内支架治疗168例恶性胆管梗阻的病人,疗效满意,现报道如下。

    1.   资料与方法

    11一般资料

    我院自20041月~200612月共为168例胆管恶性梗阻的病人经内镜行胆道扩张和放置胆道内支架196例次。其中男110例、女58例,年龄3389岁,平均年龄59.6±10.8岁。患者在内镜治疗前均有明显黄疸、腹痛或反复发热等症状,临床或影像诊断均提示为胆管恶性梗阻,见表1

    1 患者肿瘤类型与胆管梗阻部位

     

    肿瘤类型

     

    例数

    胆管梗阻部位

    高位           中位        低位

    胆管癌

    56

    37

    15

    4

    胆囊癌

    20

    14

    6

    0

    肝癌

    26

    20

    4

    2

    壶腹癌

    19

    0

    6

    13

    胰腺癌

    37

    1

    12

    24

    胃癌及结直肠癌转移

    10

    6

    4

    0

    合计

    168

    78

    47

    43

    12方法

    121术前准备:患者术前禁食6h,术前安定5 mg肌肉注射,6542 10mg静脉内推注,以镇静、解痉。

    122胆道扩张和支架置放术:采用OlympusTJF240260型十二指肠镜;胆道扩张导管采用Cook公司的长200cm,外径710Fr等规格。塑料支架采用直径8.510Fr,长615cm,可膨式金属支架选用Boston公司或南京微创的Wallstent。常规胆胰ERCP检查,了解胆道狭窄的部位、形态、长度和范围。结合其它临床及影像学检查,若发现病人为恶性胆管梗阻,且已无手术指征者,经济条件允许,可引流范围较广则放置金属支架,否则放置塑料支架。为使放置支架过程顺利,一般先对狭窄的胆管进行扩张,根据内镜及支架的大小,可选择8.510Fr的扩张导管。将导丝采用超选技术经造影管插入狭窄上端,放置至扩张最明显、引流范围最广的肝内胆管,然后将扩张导管涂上石蜡油,通过导丝置入狭窄部,当扩张导管的金属标记通过狭窄段后,表明梗阻部位已被扩至最大径,保持扩张2min。选择合适长度的胆道支架,顺导丝将所选支架送入胆管抵达肿瘤部位,确认支架两端均超出狭窄段2cm后,予以释放。

    支架放置后2周复查血清总胆红素值,作为判断支架近期引流效果的指标:黄疸迅速减退,2周内血清总胆红素降至原来的50%以下者,为引流满意;黄疸有所下降但速度较慢,2周内血清总胆红素未能降至原来的50%以下者,为引流效果一般;黄疸几乎无改变甚至上升,认为引流失败。若术后患者一旦出现黄疸复发和/或不明原因的发热,则考虑支架阻塞,再次行ERCP,如系支架阻塞,可重新放置支架,引流条件不佳者或失败者可行鼻胆管引流或PTCD

    定期采取病史索引及信访的方式,了解患者黄疸的控制和存活情况。采用非参数乘积限估计法(Kaplan-Meier法)作出支架通畅率曲线,并进行时序检验(log-rank法)。


    1.   结果

    21成功率及疗效:

    本组168例病人经内镜行胆道扩张和放置内支架196例次,其中ERBD 114例次,EMBE 82例次。ERBD中有4例未成功,EMBE2例未成功,总的操作成功率为96.9%(190/196)。从近期的引流满意率来看,EMBE的引流满意率为76.2%,ERBD61.8%,两组差异无统计学意义(p>0.05),总的引流有效率(引流满意+引流效果一般)为96.3%。

    2内镜下成功置放内支架后的近期引流效果比较

     

    引流方法

    引流情况

    引流满意(%)    引流效果一般(%)   引流失败(%)

    ERBD

    6811061.8

    3611032.7

    61105.5

    EMBE

    618076.2

    188022.5

    1801.3

    合计

    12919067.9

    5419028.4

    71903.7

    162例成功置放内支架的病人(190例次)进行随访,有11例后行手术治疗并取出支架,不计入随访者,实际随访了151例,有19例失访,随访率为81.4%132/162),失访的原因包括病史中缺乏准确的电话和已死亡病人的家属不配合随访。随访时间从48天~636d不等,平均随访时间为195.2±119.5d。随访的71EMBE患者中有11例发生支架阻塞,ERCP证实肿瘤组织通过支架网眼或向两端生长造成支架阻塞9例,胆泥阻塞2例;随访的90ERBD患者中,除15例支架仍通畅属定期更换外,其余75例均发生了支架阻塞或移位。分别作金属支架和塑料支架的通常率曲线,推算出金属支架的平均通畅时间为178±21d,塑料支架的平均通畅时间为77±7d,两者相比有显著差别,p<0.01(图1)。


    图1  ERBD与EMBE支架通畅时间的比较

    22并发症

    本组经内镜行胆道扩张和放置内支架196例次,共发生并发症19例次,并发症发生率为9.7%。其中术后胆管炎9例次,占4.6%,术后胰腺炎8例次,占4.1%,术后消化道出血2例次,占1.0%。所有的并发症均经内科治疗后缓解,未造成严重后果。

    1.   讨论

    恶性胆管梗阻的病人突出的表现是由于胆汁引流不畅所导致的黄疸、腹痛或发热,若未得到及时的处理,病人的全身情况会急速恶化,出现肝功能衰竭、消化道出血、肾功能衰竭等。过去采用的外科手术或PTCD的方法,可以减轻黄疸,缓解症状,但创伤大,术后并发症发生率和死亡率高,不是首选的治疗方法。近年来,随着内镜介入治疗技术的迅速发展,许多此类患者可通过经内镜胆管引流术得到有效处理,大大简化了操作,减小了创伤,无胆汁丢失,更符合生理状态,术后也无需特殊护理,提高了患者的生活质量,对于手术风险较大或丧失根治机会的晚期胆管恶性梗阻的病人,无疑是一个极好的姑息性治疗手段[1,2]

    对于恶性胆管梗阻的病人,若临床、影像学及内镜学检查发现无手术指征者,首选内镜下胆道扩张和内支架的置入,只有在内镜治疗失败后,才选用PTCD[2~5]。本组内镜下内支架术的引流有效率(引流满意+引流效果一般)达96.3%,并发症的发生率为9.7%,而且程度均较轻,通过内科处理均可以控制,操作相关的死亡率为0,对病人近期一般状况的改善起到了很好的作用,与文献报道的情况相仿[3~4]

    胆道金属支架的优点在于扩张后外径可达810mm,远非塑料支架可比,且金属丝与细菌接触面积小,并可为胆道粘膜上皮细胞覆盖,可预防细菌滋生、保持支架持久通畅,所以通畅性能显著优于塑料支架,有文献报道金属支架6个月的阻塞率仅15%,明显低于10Fr12Fr的塑料支架(60%~70%)[4, 68]。本组中金属支架的通畅时间低于文献报道[68],考虑可能是部分患者因经济条件许可要求置入金属支架,但术后短期内因病情恶化而死亡,造成通畅时间缩短,但本组金属支架与塑料支架通畅时间仍有显著差别(p<0.01)。金属支架价格较塑料支架高出许多,对于来日无多的晚期肿瘤患者,或胆管受侵极广、引流效果有限的患者,昂贵的金属支架并不比塑料支架有太多的优越性。所以对于ERBDEMBE的选择,一方面要考虑患者的经济承受能力,但更重要的是预计患者能存活的时间以及支架引流的范围,只有预计生存时间超过3月,引流全肝胆系40%以上者才应考虑使用金属支架,否则应放置塑料支架[1,5]

    内镜下胆道扩张和内支架术的常见并发症有胆管炎、胰腺炎、消化道出血、穿孔等并发症,发生率是较低的,本组资料与文献报道相近2~8。而且,大多数的并发症都可通过短暂的内科保守治疗而痊愈,我们尚未发现有治疗操作相关的死亡率发生。术后的胆管炎是最常见的并发症,可能与支架存在后干扰了乳头括约肌的正常关闭,导致胆-肠返流所致。病人表现为腹痛、发热和黄疸的轻度加深。由于胆道引流通畅,给予病人适量的抗菌治疗,1周内可缓解。术后的胰腺炎与乳头处的操作造成乳头水肿,胰液排泌不畅有关。因此,很多病人术后均有一过性的血淀粉酶增高,其中约4%的病人有胰腺炎的症状,给予禁食补液处理后,12周也可恢复正常。

    总之,经内镜胆道扩张和内支架术作为一项新的微创技术,是一种操作简单、经济有效、并发症少的方法,对于胆管恶性梗阻的疗效是肯定的,可以显著降低病人的创伤和痛苦,提高病人的生活质量,可在临床中进一步推广应用。

     

    参 考 文 献

    1.刘厚钰,姚礼庆,主编.现代内镜学.1.上海:复旦大学出版社,2001206-215

    2Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, et al. An annotated algorithmic approach to malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc, 2001, 53(7), 849~852.

    3Chen JH, Sun CK, Liao CS, et al. Self-expandable metallic stents for malignant biliary obstruction: efficacy on proximal and distal tumors. World J Gastroenterol., 2006, 12(1):119-22.

    4Soderlund C, Linder S, et al. Covered metal versus plastic stents for malignant common bile duct stenosis: a prospective, randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc, 2006, 63(7):986-95.

    5.姚礼庆,徐美东. 消化道支架的临床应用及前景. 中国实用外科杂志, 2002,10: 583-585.

    6Wagner HJ, Knyrim K, Vakil N, et al. Plastic endoprostheses versus metal stents in the palliative treatment of malignant hilar biliaty obstruction: a prospective and randomized trial. Endoscopy, 2000, 32, 210~218.

    7Bueno JT, Gerdes H, Kurtz RC, et al. Endoscopic management of occluded biliary Wallstents: a cancer center experience. Gastrointest Endosc. 2003, 58(6):879-84.

    8Prat F, Chapat O, Ducot B, et al. A randomized trial of endoscopic drainage methods for inoperable malignant strictures of the common bile duct. Gastrointest Endosc, 1998,47(1): 1-7.


     

    (作者:webmaster)
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