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高龄急性重症胆管炎的内镜治疗

发布日期:2014-10-22 12:11:25 文章来源:本站原创 作者次数:1066

    徐美东  周平红  钟芸诗  高卫东  何国杰  姚礼庆

    复旦大学附属中山医院普外科、内镜中心,上海 200032

    摘要目的 探讨内镜在高龄急性重症胆管炎(ACST)治疗中的应用价值。 方法 应用十二指肠镜治疗高龄急性重症胆管炎。对于乳头部结石嵌顿用针型刀切开乳头,插管困难者先行乳头括约肌切开术。选择直径<1.2cm12颗胆总管结石行EST网篮取石放置鼻胆引流管(ENBD),其余直接行鼻胆引流管引流。 结果 156ACST150ENBD治疗成功,内镜治疗成功率96.1%。128ENBD治疗后症状24小时内减退。2例由于胆道术后胆管完全横断导丝无法通过,4例由于肿瘤的广泛侵润内镜引流失败。平均引流时间为7.3天(1 25天)。1例消化道穿孔,死亡4例,其中引流成功3例,外科手术引流1例,均死于多脏器功能衰竭。术后出现5例急性轻型胰腺炎,3例乳头出血,总的并发症发生率7.7%。 结论 急诊内镜治疗ACST操作简便,安全有效,尤其适用于高龄、一般情况较差的患者。

    关键词    内镜  高龄  急性重症胆管炎  内镜逆行胆胰管造影

     

    重症急性胆管炎 (acute cholangitis of severe typeACST)多因急性胆管梗阻继发严重感染,发展迅猛,病情凶险,尤其老年人,易发生感染性休克和多脏器功能衰竭,常需紧急手术,解除胆道梗阻[1]。但手术创伤大,且老年患者体质差,合并症多,病死率高达20%40%[2]。我院自20027月~200812月应用采用内镜技术治疗156例高龄ACST取得显著疗效,充分体现了微创治疗的优越性,现报告如下。

    1   资料与方法

    11  一般资料

    1983年全国胆道外科疾病专题讨论会制定的ACST的诊断标准,且年龄在70岁以上作为入组依据。全组156例,其中男性82例,女性74例,年龄7099岁(平均78.3岁)。37例有2次以上开腹胆道手术史,18例有经内镜括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)病史。所有患者均出现肝功能异常,其中出现腹膜炎者85例,感染性休克43 例,并发心血管疾病(心肌梗死或心律失常)76 例,并发肺部疾病(慢性阻塞性肺病或肺部感染)32例,并发糖尿病30例,27例有脑卒中病史,并发肾功能不全23例。

    12治疗方法

    内镜治疗前抽血作肝肾功能、血淀粉酶测定,建立静脉通路即开始抗休克、抗感染治疗。术前咽喉部地卡因局部麻醉,肌肉注射安定5mg,静脉注射山莨菪碱(654-210mg。术中监护心率、血压和血氧饱和度。

    采用日本Olympus公司TJF240260型电子十二指肠镜观察十二指肠乳头,发现乳头肿瘤活检乳头,乳头部结石嵌顿者用针型刀切开乳头,再插管行内镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)。插管困难者先行乳头括约肌切开再插管。造影前先抽取胆汁以降低胆道压力,同时送细菌培养和药物敏感试验。自造影管缓慢注入造影剂明确胆管炎病因后立即从造影管抽出造影剂,避免胆管内造影剂过度充盈。

    对于直径<1.2cm12颗胆管结石,选择性行EST后网篮取石,放置鼻胆引流管(endoscopic nose-bile drainage, ENBD);对于结石较大取石有困难,结石多发1次难以取尽者,直接放置鼻胆管于梗阻结石的近端,待病情稳定后再行内镜取石或开腹手术。对于胆管狭窄(良性或恶性),扩张器扩张狭窄段后放置鼻胆管于狭窄近端。对于乳头旁巨大憩室、门脉高压、有出血倾向者,同样直接行ENBD。退出内镜后,拉直盘曲于胃十二指肠内的鼻胆管,连接负压吸引器。如负压吸引效果不好,将鼻胆管直接下垂于床旁,使胆汁自然排出。

    13术后处理

    内镜治疗后继续观察生命体征、腹部体征和引流管引流情况,第2天复查肝肾功能和血淀粉酶。内镜治疗后一般禁食12天,但不禁水,2天后进流质或半流质。对术中胰管显影或操作不顺利者,给予抑制胰酶分泌药物以预防急性胰腺炎的发生。


    2   结果

    21  ACST病因

    156ACST中,乳头部结石嵌顿22例,胆管结石96例(1239例,2颗以上57例),胆道术后胆管良性狭窄8例,乳头肿瘤4例,胆管恶性狭窄26例(胆管癌10例,胰头癌7例,转移性癌6例,胆囊癌3例)。

    22  内镜治疗的成功率和疗效

    156ACST患者中,完成ENBD150例,其中EST68例,内镜治疗总的成功率96.1%。6例插管造影失败,其中2例由于胆道术后胆管完全横断导丝无法通过,4例由于肿瘤的广泛侵润内镜引流失败。失败病例中4例行经皮经肝胆道引流(percutaneous transhepatic choledochal drainage, PTCD)2例行外科手术引流。

    EST同时取石43例,经鼻胆管造影21例结石全部取出,16例结石残留,再次内镜下取石成功。急诊内镜治疗未取石75例,胆管炎得到控制后36例接收内镜下取石,17例外科手术取石,22例放置塑料内支架长期引流治疗。

    本组ENBD病例128例胆管炎症状24小时内减退,412天(平均5.6天)后胆汁细菌培养阴性。平均引流时间为7.3天(125天),其中胆总管结石5.4天,其他病变21.6天。急诊行EST网篮取石ENBD的引流时间是4.1天。

    23 并发症

    全组未发生与内镜操作有关的严重并发症,无1例消化道穿孔。全组死亡4例,其中引流成功3例,外科手术引流1例,均死于多脏器功能衰竭。内镜治疗后出现5例急性轻型胰腺炎,经保守治疗34天后好转。3EST病例出现乳头出血,经局部喷洒去甲肾上腺素、静脉使用止血药物出血停止。总的并发症发生率7.7%(12/156)。

    3   讨论

    老年ACST病变特点是外科局部体征不明显而全身中毒症状严重,发展迅速,休克发生率高,易发生MOF。同时,由于老年人多体弱多病,常合并心脑血管,肺脏,肾脏,肝脏等脏器功能不全,所以多需要行ICU重症监护,手术治疗风险极大,病死率极高,因而成为临床医治的难题[3]80年代以前的治疗,以急诊手术行胆道引流为主,但由于病人年龄较大,肝功能不同程度受损,伴发的内科疾病较多,手术风险大;部分病人又有多次胆道手术史,腹腔内的广泛粘连使手术难度加大,容易损伤周围脏器,手术并发症及死亡率较高。近年来随着内镜介入治疗技术的迅速发展,许多胆道梗阻病人可通过内镜胆道引流得到有效处理,创伤性小,对于年龄较大,心肺功能较差,合并症多,不能耐受手术风险的病人无疑是一个极好的治疗手段[4,5]。急诊内镜胆道引流即刻就可引流出大量脓性胆汁,本组128例内镜治疗后24小时内胆管炎症状减退,部分病例可以同时解除重症胆管炎的病因,21例急诊内镜治疗1次即取出全部结石。与外科手术相比,内镜治疗具有操作时间短、创伤小、安全有效、住院时间短等优点,值得推广。

    老年ACST患者病情危重而复杂,变化快,生命体征不稳定,内镜治疗力求快速、简便,既不追求对原发病的“根治性”处理,又不拘泥于降低“再”手术率。对于乳头部嵌顿结石,插管困难,针刀切开乳头后结石即落入十二指肠,既方便插管行ENBD,又取出了结石。对于插管困难者,仅作乳头括约肌的小切开。对于操作熟练、有取石经验的内镜医生,可以行EST同时取出胆管结石,但对乳头旁巨大憩室、门脉高压、有出血倾向者急诊不行EST,以免发生穿孔、出血等并发症。当病人不能耐受取石或结石较多较大,估计取石不能一次取尽,可能花费较长时间者,直接放置鼻胆管引流。不要过分强调一次完成取石。Masanori[5]报道应用ENBD直接治疗ACST,与ENBD+EST组相比,ENBD组内镜治疗并发症(出血、胰腺炎等)明显减少。

    ACSTERCP治疗前必须有手术或PTCD的准备,一旦治疗失败必须采取相应的处理,因为注入造影剂后会加重胆管内的压力,造成感染逆行进入血液[6,7]。所以ERCP治疗时,只能注入少量浓造影剂,如造影管能直接插入胆管,则先抽取胆汁,以减低胆道压力,然后再注入造影剂。如无法置入鼻胆引流管,则考虑开腹引流或行PTCD,不要长时间观察等待,以免延误治疗。

    为避免鼻胆管引流不畅,治疗中应注意:利用导丝选择引流范围最广泛的胆管;鼻胆管放置到梗阻以上部位后,应与助手密切配合,退镜勿过快,退出镜身与送入鼻胆管应同步,如在X线透视下退镜更为可靠,直至十二指肠镜头退出口腔,助手接牢鼻胆管,以防退镜过程中带出鼻胆管;鼻胆管不宜在胃食管、口腔内和高度扩张的胆管内盘曲过长,以防鼻胆管打折;在透视下牵出盘曲的鼻胆管时不要过快,以防鼻胆管打折及滑脱;外固定鼻胆管要牢靠。

    ACST患者出现神志改变时可将导管拔出,此时须限制患者双上肢活动;患者剧烈咳嗽、呕吐,引流管在胃肠道强烈蠕动的情况下滑出胆管,此时患者须卧床,同时采取措施减轻或制止呕吐。

    综上所述,内镜治疗ACST操作简便,安全有效,尤其适用于高龄、一般情况较差、肝硬化凝血功能障碍、多次胆道手术患者。如果插管困难可以选择乳头括约肌小切开。对于胆石引起的ACST,首选ENBD,急诊治疗不必强求取石,一般待胆管炎得到控制、生命体征稳定后再行EST取石。

     

    参 考 文 献

    1.      徐美东, 姚礼庆, 高卫东, 等. 内镜技术在胆总管结石治疗中的应用. 生物医学工程与临床, 2002, 6 (2): 84-86.

    2.      Lai ECS, Tam PC, Paterson IA, et al. Emergency surgery for severe acyte cholangitis. The high-risk patients. Ann Surg,1990,211:55

    3.      周平红,姚礼庆,张轶群,等.化脓性胆管炎胆汁致病菌与药物敏感的临床研究.中国现代医学杂志,2001,11(4):40

    4.      Michael GT, Raraty MB, Margaret F, et al. Acute cholangitis and pancreatitis secondary to common duct stones:management update. World J Surg,1998,22:1155

    5.      Masanori S, Yutaka A. The benefits of endoscopic nasobiliary drainage without sphincterotomy for acute cholangitis. Am J Gastroentero,1998,93:2065

    6.      高卫东,姚礼庆,周平红,等.胆总管结石继发梗阻性化脓性胆管炎的急诊内镜治疗.中国内镜杂志,2001,7:47

    7.      周平红,姚礼庆,高卫东,等.胆囊切除术后综合症的内镜诊断和治疗.中华消化内镜杂志,2001,18:335

    (作者:webmaster)
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