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非手术治疗是进展期直肠癌的最好治疗

发布日期:2017-10-9 11:20:16 文章来源:医学论坛网 作者次数:136

             2017年9月26日-30日,备受业内瞩目的“第20届全国临床肿瘤大会暨2017年CSCO学术年会”在厦门隆重开幕。本届年会以“传承创新,携手同行”为主题,并继续秉承CSCO的根本宗旨,开展了多种形式的继续教育和学术交流活动。

            在此次大会上,来自复旦大学附属肿瘤医院大肠外科的中国临床肿瘤协作中心(CSCO)常委、继续教育委员会主任——蔡三军教授围绕“局部晚期直肠癌wait and see 治疗策略进展与争议”分享了自己的看法。

            进展期直肠癌的定义

            根据NCCN指南、ESMO指南、中国卫计委指南等,进展期直肠癌指分期为T3\4N+M0的直肠癌。

            进展期直肠癌的治疗方案经历了多步骤的演进

            90年代以前以根治性手术为主,90年以后以根治性手术+辅助化疗(12cm以上)或根治性手术+放化疗+辅助化疗为主,03年以后,治疗方案进一步改进,形成了以根治性手术+辅助化疗(12cm以上)或新辅助放化疗+手术+辅助化疗的模式。

            目前进展期直肠癌的标准治疗模式为:就诊—分期—新辅助放化疗—TME手术—病理分析—辅助化疗

            化疗手术孰先孰后影响治疗效果

            German Trial 实验(CAO/ARO/AIO-94 Feb 1995-Sep 2002)显示,Preop LC——TME Surgery模式与TME Surgery——Postop LC 模式相比,前者五年局部复发率为6%而后者为13%(P=0.006),且化疗的毒副作用也显着降低。

            此外,其中194例被外科医生检查认为不能保肛的患者实际保肛率为39%,比先手术再化疗的保肛率(19%)高。但另一方面,二者的总生存率和无病生存率并无差别(76% vs 74%)(68% vs 65%)。

            新辅助放化疗的利与弊

            经过长期临床研究,新辅助放化疗给患者带来的收益主要有以下几点:显着减低了局部复发率50%;改善了总生存率(有改善未到统计学差别),CRM阳性变为CRM阴性,不能切除变为可切除。但新辅助化疗同时也带了一些不良影响,如手术并发症增加(伤口愈合不良和吻合口漏),需要做预防性造瘘的患者增多,前切综合征以及吻合口狭窄和回纳不能。

            pCR患者是否需要TME手术?

            蔡三军教授指出,新辅助化疗后,大约有15-33%获得pCR (pathologically confirmed completeremission病理证实完全缓解)。而对于pCR的患者,局部复发率为1%,远处转移率为8.7%,五年生存率—90-95% 。如果能对pCR的患者采用非手术治疗,能减少手术创伤,减少手术风险,减少并发症等。

            在这一部分患者的治疗方案选择方面,治疗前必须弄清两个问题,第一是如何选择合适的患者避免TME手术,第二是临床上术前如何准确判断pCR 。现状是,目前选择NOM的主要依据是cCR(临床完全缓解,即临床检查及影像学检查未见肿瘤残留),但cCR与pCR的关系是可预测但不等于。此外,现有临床和影像学技术不能准确判断cCR和pCR。

            中晚期直肠癌非手术治疗的实际效果如何

            对于该问题,巴西的Habr-Gama的研究给出了结果,该研究对所选择的中晚期结肠癌患者进行LARC新辅助化疗,8周后进行疗效评估,对于其中获得cCR的患者进行密切随访(DE、MRI、内镜、CT、CEA)。结果显示,2011年,21例中局部复发率为10%,且均行根治性挽救切除(术后2y DFS为89%;2y OS为100%)。2014年90例中5y LR为31%,DFS为68%,OS为91%。

            随后的更多多中心大样本研究也得出相似结论,即与新辅助治疗后未达到cCR而接受手术的患者相比,cCR患者的非手术治疗的预后更佳。在与手术后Pcr 的对照研究中,cCR患者的“watch and wait ”方式的局部复发率较低,且多数可以行补充切除。但在远处转移率方面两组相当,无病生存率及总生存率无统计学差异。

    (作者:MedSci )
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