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幽门螺杆菌感染检测中应注意的问题

发布日期:2017-5-25 16:16:13 文章来源:医学论坛网 作者次数:108

        准确检测H.pylroi是规范化治疗H.pylroi感染的前提。H.pylori是一种革兰染色阴性的螺旋状细菌,其感染人体后定植于胃型上皮(胃和有胃化生的十二指肠黏膜),当环境不适合时可发生球形变。H.pylori可产生相对特异的尿素酶,后者可分解尿素产生氨和二氧化碳。部分H.pylori可随胃型上皮代谢脱落而失去定植,从粪便排出。H.pylori可激发机体免疫反应,产生相应抗体。针对H.pylori的这些生物学特性,已开发出多种用于H.pylori感染检测的方法,每一种检测方法都具有各自的特点,合理结合各种方法的特点和患者个体情况进行检测有利于提高诊断的准确性。

    一、H. pylori感染的检测方法

    (一)常用的侵入性和非侵入性检测方法

            根据检测方法取材是否需要通过内镜检查,可以将H.pylori的检测方法分为侵入性和非侵入性方法,前者主要包括胃黏膜标本直接涂片染色检菌、组织学染色、快速尿素酶试验(RUT)、细菌培养、基于H.pylori特定基因检测(包括PCR检测、realtime PCR检测和基因芯片检测)等;后者主要包括呼气试验(UBT)、粪便抗原检测(SAT)、血清学检测等。随着内镜技术的不断发展,放大窄波长内镜、共聚焦显微内镜在临床的应用,使得在体观察H.pylori感染的内镜下征象(汇集小静脉不规则排列和结节状胃炎等)成为可能,但该方法需要相关的检测设备并由经过训练的医师应用,因此在临床目前还不能够普及。

    (二)不同检测方法的原理

            根据检测方法的原理,可分为微生物学方法、形态学方法、尿素酶依赖方法、血清学方法和分子检测方法等。微生物学方法主要为细菌分离培养,该方法是诊断H.pylori感染的“金标准”;形态学方法主要包括组织病理染色、涂片染色等;尿素酶依赖方法主要包括尿素呼气试验、快速尿素酶试验等;血清学方法主要包括ELISA检测法、酶免法、乳胶凝集试验、Western-blot法等;分子检测可通过胃黏膜组织、胃液、粪便等进行检测。

     

            随着分子生物学技术的发展,分子生物学检测方法在H.pylori感染检测中的应用也越来越多,并显示出良好的发展前景。特别是由于分子生物学技术的高通量特性,可以在做出H.pylori感染诊断的同时,给出大量有关H.pylori对常用抗生素(特别是对大环内酯类抗生素和喹诺酮类抗生素等)的药物敏感性等重要信息;也由于分子生物学技术具有所用样品量少和检测敏感性高等特点,使原来的许多侵入性H.pylori检测方法转变为了非侵入性检测方法。

    二、H.pylori感染检测中应注意的问题

    (一)不同检测试剂的准确性存在差异,

            任何检测方法都存在假阴性和假阳性可能,应用的试剂和方法应经过验证。

            H. pylori是已知所有病原菌中菌株间差异最大的一种细菌,由于不同地域、不同人群感染菌的株菌可能在基因特征和抗原表型等方面具有明显的差异,从而影响到相关检测方法应用结果的一致性。因此,当一种新的H.pylori检测方法被引入一个新的人群时,需要进行充分的方法学评价,必要时还会根据特定人群中检测方法评价中发现的问题,进行针对性方法学改进。检测结果的准确性受到操作人员和操作方法差异的影响会出现差异。不同检测方法、不同生产企业产品、不同用户对检测方法的应用都会影响H.pylori检测的效果。

    (二)影响H. pylori检测结果的相关临床因素

    1.药物因素:

            抗生素、铋剂和某些有治疗H.pylori作用的中药(还包括含有黄莲、大黄等清热解毒成分的中成药或者汤药)的应用可导致H.pylori检测出现假阴性结果,尤其对于尿素酶依赖试验,应在停用上述药物至少4周后进行检测,而服用抑酸剂者应在至少停药2周后进行检测。

            质子泵抑制剂(PPI)具有抗H.pylori活性作用,并可以降低细菌负荷量,从而导致尿素酶依赖试验、SAT检测出现假阴性结果。H2受体拮抗剂对UBT的敏感性也存在轻度的影响,而抗酸剂对UBT或者SAT检测的敏感性没有影响。

            药物可致H.pylori变形(球样改变),当组织学检查发现有中性粒细胞浸润时,大多数这种球样菌是H.pylori,结合H.pylori抗体检测可以明确证实是否感染H.pylori。

    2.疾病因素:

            消化性溃疡活动出血、胃恶性肿瘤、伴有弥漫性肠化生的重度萎缩性胃炎、胆汁反流性胃炎,由于患者胃内细菌负荷量减少,可能会导致检测结果假阴性。

            活动性消化性溃疡患者排除NSAID和(或)阿司匹林因素后,H.pylori感染的可能性>95%,在这种情况下,如H.pylori检测阴性,要高度怀疑假阴性可能,在不同时间或釆用多种方法检测可取得更可靠的结果。

            胃动力异常可能导致UBT检测结果不准确,尿素试剂经尿素酶分解产生的HC03一需在胃肠道吸收,胃动力较强者UBT的峰值提前,胃动力减弱者UBT的峰值延迟(如存在幽门梗阻和胃轻瘫),从而导致UBT假阴性的结果。

            残胃者采用UBT检测H.pylori结果不可靠,由于受肠道其他产尿素酶细菌的影响可能出现假阳性结果,宜采用RUT、组织学染色或SAT等方法进行检测。

            对于因消化不良症状而接受内镜检查患者,有研究显示当内镜下观察没有发现明显的可见病变时,其H.pylori的感染率与内镜下有可见病变患者无明显差异,因此对于内镜检查没有发现明显病变的消化不良患者也应当进行H.pylori感染的相关检测。

    (三)临床常用不同检测方法的应用特点

    1.RUT:

            因病情需要接受内镜活组织检查的患者,建议首选RUT方法进行H.pylori感染检测,该方法价格数据宜,可快速获得检测结果,如果分别从胃窦和胃体取材进行检测,可以提高检测的敏感性,但对于治疗后复查的患者,不建议应用RUT方法进行根除治疗结果的评估。对于质量合格的RUT检测试剂,其检测结果的假阴性发生率远高于假阳性率,当RUT检测阴性时并不能排除 H. pylori感染;另外,应注意一些其他产尿素酶的 细菌可能导致RUT检测假阳性的结果。

    2.组织学染色:

            多数感染者可以通过胃黏膜组织学染色的方法进行诊断。当胃黏膜组织学检查提示炎性反应明显,尤其是伴有活动性,而HE染色切片未发现H.pylori时,可采用特殊辅助染色。肠化生黏膜表面通常无H.pylori定植,宜在非化生处寻找。取自溃疡底部(苔)、肿瘤的组织亦无H.pylori定植。研究显示,光学显微镜下观察到的H.pylori样微生物,经H.pylori抗体染色检测, 95%以上是H.pylori。

    3.UBT:

            是检测H.pylori感染最好的非侵入性方法,可反映全胃H.pylori感染状况,可克服细菌“灶性”分布的差异,一定程度上避免了以RUT活组织检查取材的点的局限性。在治疗后判断H.pylori根除时,建议首选UBT方法。应注意UBT检测值接近临界值附近时不可靠,检测结果可能为假阴性或假阳性,需择期再次检测或釆用其他方法检测。近期韩国的一项研究,对根除治疗后患者同时釆用UBT和组织学染色方法进行根除结果的判断,发现使用同一试剂和仪器,当分别以不同的UBT临界值作为根除判断标准时(检测临界值为2.5%~10.0%),UBT检测均可出现假阳性情况。

    4.血清抗体检测:

            可以反映一段时间内H.pylori感染状况;是唯一不受近期用药和胃内局部病变影响的检测方法。只有在被检测地区经过临床验证的试剂盒才能够用于该地区人群H.pylori感染的检测。血清抗体定性检测不能用于治疗后的复查。另外,血清抗体检测可能与其他细菌抗原有交叉反应。血清学方法在消化性溃疡活动出血、胃MALT淋巴瘤、伴有弥漫性肠化生的重度萎缩性胃炎情况下可作为现症感染的诊断手段,尤其当其他检测方法检测结果阴性时。

    (四)细菌耐药性检测

            在有条件的情况下,如能够在患者首次治疗之前即进行细菌耐药性检测,有利于减少耐药抗生素的不适当应用,减少耐药菌的产生。对于反复治疗失败的患者,细菌耐药性检测有助于指导患者的个体化治疗。

            近期发表的Maastricht V共识中建议,在克拉霉素高耐药地区(耐药率>15%),当一线治疗准备应用含有克拉霉素的方案时,建议在治疗前先进行细菌对克拉霉素的耐药性检测,检测方法可以采用通过细菌培养的耐药性检测或分子生物学检测。当首次治疗失败后,对于不准备接受含铋剂标准四联疗法(四环素、甲硝唑方案)的患者,如患者因病情需要接受内镜检查,建议同时进行细菌耐药性检测以指导进一步的治疗。

    (五)根除治疗后疗效的判断

            感染者经根除治疗后,应明确细菌是否被根除。中国人群既是高感染率群体,同时也是对根除H.pylori感染常用抗生素高耐药率群体,由于H.pylori对常用抗生素的耐药导致一线根除治疗的成功率逐年降低,因此感染者经根除治疗后,无论其相关临床症状是否缓解,均应再次进行相关检测,以明确H.pylori是否被成功根除。

            国内外共识均建议首选UBT检测判断治疗后细菌根除情况,应在患者停用根除治疗药物至少4周后进行相关检测。有些患者在停用根除治疗药物后,由于病情需要可能还需继续服用一些治疗药物,如PPI、黏膜保护剂、中药等,应注意UBT检测前患者是否停用了这些药物和停用时间是否足够,以避免假阴性结果的出现。

            对于停用所有药物至少4周后检测结果为阴性的患者,仍有可能出现检测结果假阴性情况,可以建议患者间隔一段时间重复检测,进一步明确细菌根除情况,尤其对于具有强烈根除治疗指征的H.pylori感染相关疾病(如消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤)患者。

            文献来源:中华消化杂志,2017,37(3):150-152

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