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2017亚太共识指南:胆管良性狭窄的内镜下管理

发布日期:2017-5-18 16:16:30 文章来源:医脉通 作者次数:162

     胆管良性狭窄(BBS)通常由外科手术损伤、慢性胰腺炎和胆管炎症所致。虽然影像学诊断技术以及组织活检技术不断提高,但是良恶性胆管狭窄的鉴别诊断对于临床医生仍然是一项挑战。非手术治疗对大多数BBS有效,外科手术治疗主要适用于非手术治疗失败的患者。BBS内镜下治疗与其他治疗方法相比更安全、有效和微创。内镜下胆管狭窄扩张并放置多根塑料支架已成为BBS一线治疗方案,具有良好的长期临床疗效。最近,全覆膜胆道金属支架越来越多的用于治疗BBS,其与塑料支架相比同样有效,并且更容易置入,减少内镜治疗次数。此外,诊断治疗BBS的其他技术正不断发展。为帮助临床医生合理处理BBS,亚太地区ERCP俱乐部通过系统回顾文献发表这一共识。


    1、BBS病因多样,主要是手术后胆管损伤和慢性炎症。(证据等级:2++,推荐等级:B)


    2、BBS诊断需认真结合病史、影像学检查及以内镜检查。推荐应用细胞学检查、病理活检(特异性高,敏感性差)并结合长期临床随访确定诊断。(证据等级:1+,推荐等级:A)


    3、在ERCP之前,非侵入性检查,包括MRCP及CT检查是必要的,因为可以在ERCP之前提供有价值的信息。(证据等级:1++,推荐等级:A)


    4、对于大多数十二指肠乳头可触及的BBS患者,ERCP是一线介入治疗选择。(证据等级:2++,推荐等级:B)


    5、对特定患者,ERCP术前应预防应用抗生素,例如复杂的肝门部胆管狭窄、肝移植术后以及原发性硬化性胆管炎患者。(证据等级:1++,推荐等级:A)


    6、内镜医师及助手应采用合理的技术使导丝越过狭窄段,并使用合适的导管和导丝。(证据等级:4,推荐等级:D)


    7、对于严重BBS患者的治疗,逐级的气囊或者探条扩张通常是必要的,但是对于早期术后患者(术后4周内),胆道扩张需格外小心。(证据等级:4,推荐等级:D)


    8、单纯球囊扩张而不放置支架,通常与较高的狭窄复发率相关。而原发性硬化性胆管炎(PSC)相关的狭窄行单纯球囊扩张能可获得良好的长期临床疗效。(证据等级:1++,推荐等级:A)


    9、并排置入多根塑料支架长达1年已成为目前BBS标准治疗方案,可以通过几次内镜治疗逐步增加支架置入数目或一次性置入最大口径支架。(证据等级:1++,推荐等级:A)


    10、不推荐置入无腹膜金属支架治疗BBS或不明原因胆道狭窄。(证据等级:4,推荐等级:D)


    11、全覆膜金属支架置入可以获得与多根塑料支架置入同样的疗效,但需要的内镜治疗次数更少、支架放置时间更短,比如肝移植术后胆道吻合口狭窄(6个月)。肝门胆管狭窄不推荐应用。(证据等级:1++,推荐等级:A)


    12、为提高全覆膜金属支架治疗的效果,应尽量避免支架移位。(证据等级:2++,推荐等级:B)


    13、对于ERCP失败的患者实施“对接”技术以及外科手术后乳头无法触及的患者,经皮入路是有效的。(证据等级:2++,推荐等级:B)


    14、对于胆管完全截断或结扎的患者,部分ERCP治疗失败的患者(肝移植术后非吻合口狭窄和伴有胰头钙化的慢性胰腺炎患者),外科手术是有效的选择。(证据等级:2++,推荐等级:B)


    15、对于传统内镜治疗和经皮入路治疗失败的患者,一些新兴的技术具有潜在的应用价值,包括磁压缩对吻技术、导管内双极射频消融技术以及可降解胆道支架置入技术。(证据等级:3,推荐等级:D)


    16、对于肝移植术后胆管吻合口狭窄(ABS)以及局限的非胆管吻合口狭窄(NABS,狭窄距离吻合口至少5mm),ERCP是一线治疗选择。早期内镜介入治疗疗效佳(肝移植术后6个月内)。迟发NABS与缺血相关,内镜治疗效果差。(证据等级:1+,推荐等级:A)


    17、内镜下胆管支架置入治疗术后胆管损伤狭窄有效,与外科修补手术相比有相当的长期疗效。胆囊术后胆管完全梗阻的患者需考虑外科手术治疗。(证据等级:2+,推荐等级:C)


    18、由慢性胰腺炎引起的BBS置入全覆膜胆管金属支架治疗可以获得最佳的疗效。慢性胰腺炎伴有明显胰头钙化的患者内镜治疗效果差。(证据等级:1++,推荐等级:A)


    19、对于原发性硬化性胆管炎(PSC)患者,鉴别良性狭窄和胆管细胞癌十分困难并具有挑战性。经乳头取样荧光原位杂交技术(FISH)目前被推荐用于鉴别良恶性狭窄,尤其适用于细胞学诊断不确切的患者。(证据等级:2++,推荐等级:B)


    20、推荐伴有明显狭窄的PSC患者进行ERCP介入治疗,可行球囊或探条扩张和/或短期支架置入。(证据等级:2++,推荐等级:B)


    21、对于IgG4相关胆管狭窄,ERCP胆道支架置入术不是必要的,除非伴发严重梗阻性黄疸或急性胆管炎发作。(证据等级:2+,推荐等级:C)


    22、对于外科改道术后的BBS患者,有经验的术者采用气囊辅助小肠镜进行ERCP治疗是可行的,并且是相对安全的。(证据等级:1++,推荐等级:A)


    证据等级


    1++ 高质量的荟萃分析,随机对照试验系统综述,或极低偏倚风险的随机对照试验


    1+ 良好的荟萃分析,随机对照试验系统综述,或低偏倚风险随机对照试验


    1- Meta分析,系统综述或高偏倚风险的随机对照试验


    2++ 病例对照或队列研究的高质量系统综述;具有低偏倚、混杂或偶然性风险的高质量病例对照或队列研究,高可能性因果关系


    2+ 低偏倚、混杂或偶然性风险的良好病例对照或队列研究,中等概率因果关系


    2- 高偏倚、混杂或偶然性风险病例对照或队列研究,非因果关系的重大风险


    3 非分析研究(如病例报告或病例系列)


    4 专家意见


    推荐等级


    A.至少1项meta分析、系统评价或RCT评为1++,并且直接适用于目标人群,或RCT系统综述或主要由直接适用于目标人群、显示结果一致性、被评为1+的研究组成的一系列证据。


    B.直接适用于目标人群、显示结果一致性、被评为2++的研究组成的一系列证据或从评为1+或1++的研究中外推的证据。


    C.直接适用于目标人群并表现出结果一致性、被评为1-或2+的研究组成的一系列证据或从评为2+的研究中外推的证据。


    D.证据级别2-,3或4或从被评为2+的研究中外推的证据。

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