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内镜下全层切除术(EFTR)的前世、今生与未来

发布日期:2017-1-18 9:11:51 文章来源:医学论坛网 作者次数:288

           近10年来内镜下切除技术发展迅速,在以ESD为代表的治疗技术基础下,隧道内镜技术及本文中的EFTR技术是中国内镜人对世界消化内镜技术的贡献。POEM、STER、ESTD等有关隧道内镜理论经历发展已经相对成熟。对于内镜下全层切除术(EFTR),目前尚无规范的理论及操作标准。

            2016年11月29日-12月3日,由复旦大学附属中山医院举办的第十四届全国消化内镜诊断与治疗新进展暨护士内镜消毒与保养学习班以及第二届复旦中山内镜论坛顺利召开。会议内容精彩纷呈,中山医院内镜中心的徐美东教授为与会者呈现了一堂有关内镜下全层切除术(EFTR)的报告,现简要整理,以飨读者。

            一定义 内镜下全层切除术(endoscopic full-thickness resection,EFTR)。

            为了完整切除消化道管壁来源的,特别是固有肌层深层的病变,须将肿瘤连同消化道管壁全层一并切除,将此种内镜切除的方法命名为内镜切除的同时伴有主动性穿孔和管壁的缺损。

            二EFTR的前世、今生与未来

            内镜最初仅用于检查及活检,后来发现活检可以将小的病变咬除,这是最初的内镜下切除技术。随着内镜器械的发展和内镜技术的进步,逐步出现EMR、EPMR、ESD技术,治疗范围也由简单的息肉发展到消化道大的癌前病变及早期癌等既往需要行手术切除的疾病。治疗方式经历了开放性手术-腔镜-内镜微创的演变,体表可以完全无切口,消化道结构也不因治疗受影响,尤其食管上段、贲门口、直肠等特殊部位的病变,开胸/腹往往伴随着消化道的切除甚至是“改道”的巨创,在ESD系列技术下完全可以实现微创乃至精准或超级微创--即所谓“粘膜外科”的兴起。但上述治疗方式仍然局限于消化管道粘膜层,穿孔依然是内镜医生的禁区。

    手术方式的演变与发展

            在探索治疗技术的过程中,内镜治疗的范围在不断拓宽,治疗效果也在不断的提高。内镜治疗疾病谱已经“由内而外”地经历了粘膜层病变、粘膜下层、肌层、浆膜外病变的跨越,相应的治疗技术从ESD、STER、EFTR到最近李兆申教授所提出的新NOTES,主动穿孔,腹腔内网膜组织、肝脏、脾脏出现在视野里已经成为治疗过程的一部分,粘膜外科与浆膜外科逐渐融合。

    徐美东教授说,内镜治疗的优势在哪里?

            从上面几个图片就能看出,从开放性手术触目惊心的切口,到胸腹腔镜的微小创口,再到内镜完全没疤痕的手术,这仅仅是内镜最表面、最直观的优势。而内镜最大的、最根本的优势在于不用进行消化道的切除与重建,没有改变消化道的结构,最大限度的保留了消化道的正常生理结构和功能。这与病人的意愿是不谋而合的,他们都希望能找到一种简单、安全与微创的方法,既能明确病变类型和性质,又能达到切除治疗的效果。于是,内镜下切除成为绝大部分病人的首选!

    EFTR技术的产生与发展

            全层切除技术概念大约在2001年由国外的专家首次提出并尝试,2006年出现了真正意义上的全层切除(动物实验)。

            随着对EFTR技术的不断探索和改进,中山医院周平红教授于2010年首次在国际报道了无腔镜辅助的内镜下全层切除胃固有肌层肿瘤这也是在无腔镜辅助下EFTR在临床应用上的大胆尝试,最初也是小小心心的穿孔。

            EFTR技术主要被应用于消化道粘膜下肿瘤(SMT)的治疗。一直以来国内外学界对于消化道SMT的治疗,特别是内镜下治疗并没有取得共识,更无指南意见。近5年来,伴随着国内EFTR技术的发展、成熟以及在临床上的推广应用,治疗指证仍旧是一直争议不断。

    EFTR的临床应用指征

            1.消化道黏膜下肿瘤(最主要):起源于固有肌层深层、部分腔外生长、与浆膜层密不可分;

            2.少部分抬举征阴性消化道癌前病变和早期癌;

            3.少部分困难解剖部位结肠病变(如结肠憩室内腺瘤);

            4.NOTES(EFTR+淋巴清扫术)。

            徐美东教授说,现在对于消化道黏膜下肿瘤是否切除还有争议。但是有文献报道:微小间质瘤(≤1 cm)也有恶性可能,也会发生转移;根据最新的2013年NCCN指南认为,≥2 cm的GISTs必须切除;对于<2 cm的GISTs可以切除或者密切随访;结合复旦大学附属中山医院近年来关于SMT的诊治经验以及NCCN和ASGA的指导意见,(此处做一补充:有关SMT内镜下切除的指证问题,最大的争议在于是否需要。对于直径<1cm的因为其恶性潜能极小,故可以随访、不推荐切除;对于直径1 cm之上的SMT,其恶性潜能与其直径大小有一定关系,理论上认为>3cm的恶性潜能较大,如若持续随访,患者心理压力极大,一旦恶变转移,手术切除并靶向治疗预后也不佳。由于间质瘤是间叶组织来源的肿瘤,肿瘤转移以血行转移为主,淋巴结转移可能很小,早期内镜整瘤切除完全可治愈,所以推荐<3-5cm直径的SMT,内镜或超声内镜检查无明显恶性征象的先行内镜下治疗)

            徐教授说,中山医院最初2008-2009年有关EFTR、ESE等切除SMT的论文投稿GIE、ENDOSCOPY等国际内镜杂志时均遭秒拒,主要由于当时这些治疗技术和方法太超前。经过几年的发展,伴随着EFTR技术的进一步成熟,以及治疗理念的推动与改变,现在,这些技术已获得国内外同行,特别是ASGE及ESGE的认可,并获得临床推广,医学的发展就是这样。随访大样本数据的汇总后,指南的修改不是不可期待。

    EFTR技术未来发展的方向

            SMT的治疗是EFTR技术发展的缘起,徐美东教授认为,EFTR技术的未来是消化道肿瘤切除+前哨淋巴结清扫,也就是真正意义上的“新NOTES”。

            我们知道,ESD是目前治疗消化道早期癌前病变及早期癌的标准技术,对于适应证范围内的病变可以治愈,效果等同于外科手术。消化道癌来源于上皮,其转移途径以淋巴结转移为主,且随着肿瘤浸润深度的进展,发生淋巴结转移的几率也在增加。一般来讲,一旦肿瘤突破粘膜固有膜侵及粘膜肌层或粘膜下层,就存在淋巴结转移的风险,目前的内镜下治疗技术就有相对风险。为能够达到根治性切除(R0切除),传统外科往往需要手术完整切除病灶,同时清扫局部可能转移的淋巴结。

            徐美东教授说,随着EFTR技术的成熟,完整切除病变全层,技术上已无困难,如果将来结合有效的前哨淋巴结检测技术,内镜EFTR完整切除消化道肿瘤病变全层的同时,也能进行内镜下淋巴清扫术,这将是EFTR技术的未来,也将是新NOTES的真正价值和方向。

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