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功能性胃灼热的诊断和管理(上)

发布日期:2016-8-19 11:21:30 文章来源:医脉通 作者次数:415

     胃灼热影响许多患者的生活质量。有胃灼热症状、对PPI治疗无响应的患者中,相当一部分有正常的食管酸暴露,反流事件和他们的症状之间没有相关性。这些患者被称为“功能性胃灼热(FH)”,以区别于具有回流客观证据作为症状原因的群组。前段时间,《The American journal of gastroenterology》杂志上发表了关于功能性胃灼热诊断和管理的相关的综述,医脉通现将前半部分内容整理如下:


    流行病学


    一些文献提出FH影响所有年龄段的成年人,更常见于40岁以后的妇女。大多数有胃灼热症状的患者内镜检查正常。最近的一项研究报道91%的疑似GERD患者内镜检查正常,使用pH检测后其中约三分之一的患者诊断为FH。在解剖学上,客观反流或胃食管反流病并发症患者食管裂孔疝发生率升高,食管下括约肌张力降低。与那些过敏性食管或FH患者相比,在胃酸反流患者中,身体质量指数增加(>25kg/m2)也与PPI治疗失败有关。这些研究结果强调胃灼热症状的患者的不同病理生理学;FH患者没有酸介导的症状,在这些患者中国很少发现与胃酸反流相关的人口和解剖因素。了解流行病学、发病机制有助于早期识别、帮助预防和避免治疗失败。


    病理生理学


    ◆内脏高敏感性


    ◆食管蠕动障碍


    ◆可能是精神疾病的表现


    临床表现及诊断


    常怀疑FH是由于对积极的抑酸治疗响应不足(通常为每日两次给药)。除了病理性反流,运动障碍和结构异常的排除为FH诊断的前提。胃灼热症状的频率和严重程度随着时间的推移似乎是稳定的,FH患者中的低生活质量评分与终末期肾脏疾病患者相似。内镜阴性反流病(ENRD)患者报告有进食、睡眠、精神障碍。不幸的是,人口资料和症状不能区分FH患者和真正的难治性胃灼热患者和功能性消化不良患者。同时,高达2/3的FH患者有其它胃肠道(GI)症状,最常见的是嗳气、腹胀、以及餐后饱胀。事实上,据报告FH平均有6种以上的消化道症状。此外,FH患者中肠易激综合征和躯体化的发病率高于NERD患者。


    如果对积极抑酸治疗响应不足,患者常进行广泛的检测来评估胃灼热。在客观酸性测试条件下,最佳的治疗方法可能被认为是通过回流测试适当控制胃酸回流。两个常用评估胃灼热的测试是上消化道内镜和反流测试。内镜有助于评估胃酸反流的并发症,如食管炎,巴雷特食管或食管癌。


    根据指南,应该指出的是,对难治性反流症状进行内镜检查是常用的,但是如果没有预警症状或患者年龄小于55岁,单纯消化不良症状的患者的内镜检查可以推迟。内镜常在抑酸治疗时或抑酸过程之后进行,大多数患者在接受检查前进行一个为期2个月的PPI治疗。内镜下黏膜活检有助于鉴别NERD患者和FH患者,使用抑酸药物的患者细胞间隙增宽可以作为反流和与NERD有关的食管损伤的微观标记,这在FH中是不常见的。 另一方面,活检以排除嗜酸性粒细胞性食管炎,特别是在那些自述吞咽困难、胃灼热的患者中,是重要的,因为嗜酸性粒细胞性食管炎可能与难治性胃灼热症状相似。


    仅依靠评估酸暴露诊断FH是不够的。pH值测试是难治性胃灼热患者评估的一个重要组成部分。pH值测试不应在酸抑制期间进行,因为酸抑制会使酸性反流物转换成中性,多数抑酸治疗的患者pH值测试正常。 事实上,由于测试结果可能存在不足,真正的FH诊断黄金标准可能取决于多个测试的结果,即使内镜检查和pH测试阴性的患者仍可能有胃食管反流病。


    更好地了解pH值中性反流的预后价值和这样的患者对治疗的反应,是优化治疗方法必不可少的。然而,在这一人群中,食管动力试验的价值同样不清楚,应在内镜检查为阴性后进行,以排除运动障碍的原因。因为FH患者通常有多种其他胃肠道症状,这个测试可能在那些还述有吞咽困难或非反流样胸痛的患者中是非常有用的。此外,应考虑对抑酸治疗无响应的胃灼热原因,如心脏、胆道或肺部病因。


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    文献来源:Diagnosis and Management of Functional Heartburn.Am J Gastroenterol 2016 Jan;111(1):53-61; quiz 62 PMID:26729546

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