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指南:内镜在疑似小肠出血管理中的作用(上)

发布日期:2016-8-11 15:09:14 文章来源:医脉通 作者次数:602

     不明原因消化道出血(OGIB)被定义为初始内镜检查评估(包括结肠镜检查和EGD)阴性后不明原因的显性或隐性出血。显性OGIB指可见出血(如便血或黑便),而隐性OGIB是指粪便潜血阳性和(或)不明原因缺铁性贫血。小肠成像技术的最新进展,包括视频胶囊内镜(VCE),血管造影,和设备辅助小肠镜(DAE),使我们能够识别小肠出血的来源,以管理大多数OGIB患者。因此,最近的一项临床指南推荐长期不明原因消化道出血小肠出血的术语转换。术语OGIB将指对整个消化道,包括小肠评估后,不明原因出血的患者。

     

    消化道出血的所有来源中,只有一小部分是归因于小肠。血管扩张占小肠出血的20%-30%,并且常见于老年患者。年轻或年老小肠肿瘤患者中均可出现小肠出血。其它良性病因包括与非甾体类抗炎药有关的损伤和溃疡以及克罗恩病。罕见的出血原因包括Meckel憩室相关溃疡(尤其是年轻患者)、放射性肠病、Dieulafoy病变、小肠静脉曲张和肠瘘。


    在OGIB患者中,小肠评估前可能已经重复做了上消化道内镜和下消化道内镜,因为已有大量关于初期内镜检查漏检率的报告。


    小肠出血患者的评估和管理


    小肠出血患者的评估和管理取决于临床因素,如病人的年龄、之前内镜检查的质量和出血的明显或隐匿性状态。临床症状,如出血的性质(如黑便、便血),可以直接选择内镜检查。此外,程序的可用性,患者意愿,医生的专业知识,风险和成本也是管理的重要决定因素。


    血流动力学复苏是管理所有消化道出血患者的关键。此外,抗凝治疗的患者应根据最近公布的指南进行管理。


    明显小肠出血


    在明显出血并兼有上消化道出血临床表现的患者中,应在小肠评估前行EGD,如果最近已经执行上消化道内镜,且质量足够好,那么可利用推进式小肠镜重复上消化道检查以检查近端小肠病变。如果这不显示出血的来源,应考虑重复结肠镜检查与回肠末端的评估。


    有明显出血的血流动力学稳定患者,上消化道和下消化道内镜检查结果正常后,VCE被推荐作为下一个诊断测试。DAE可以考虑用于经VCE检查有阳性出血来源的患者。如果患者有胶囊内镜滞留的潜在原因,应进行多相CTE和MRE。


    有血流动力学意义的明显出血患者,建议紧急血管造影栓塞。CT血管造影(CTA)或红细胞(RBC)扫描可对出血源定位和在血流动力学稳定的患者中引导血管造影时机。对手术后解剖学改变的患者,DAE是评估传统方法和胶囊内镜无法进入的腔段的首选。


    如果这些测试结果是阴性的,出血复发,可为年轻患者考虑Meckel扫描。抗凝药物激发试验在复发性小肠出血患者中很少应用。剖腹手术或腹腔镜手术过程中的小肠镜通常在复发性小肠出血患者中作为最后手段。


    隐匿性小肠出血


    在隐匿性出血患者中,怀疑上消化道出血时应考虑重复EGD。初步检查时肠道准备的质量欠佳或存在其它检查相关问题时,应考虑重复结肠镜检查。此外,当怀疑漏检结肠病变时,可考虑重复结肠镜检查。


    一旦上消化道和结肠被明确为潜在来源,VCE是隐匿性出血来源评估的诊断第一步。后续推进式小肠镜或DAE通常推荐对作为VCE阳性结果的进一步管理。钡剂影像学研究,如小肠造影和灌肠,诊断率低,在这些患者中不再有评估作用。当患者被评估为小肠肿瘤,多相CTE比VCE有较高的灵敏度,且如果怀疑有狭窄、肠梗阻或炎症性肠病,应首先进行。


    如果执行了VCE,找到了病灶,应考虑适当的内镜检查,血管造影,体格检查或手术干预。如果VCE结果呈阴性,患者的临床状态决定下一步。对于那些需要进一步检查或有反复出血的患者,可以使用额外的诊断方法。没有进行二次内镜检查患者可能从重复EGD检查和(或)回肠结肠镜检查中受益。


    未完待续。。。


    文献来源:2016ASGE指南:内镜检查在疑似小肠出血管理中的作用

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