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JAMA:胃食管反流病起因并非胃酸

发布日期:2016-5-19 15:40:10 文章来源:医脉通 作者次数:485

     根据近期在线发表于《The Journal of the American Medical Association》上的一项小型、单中心研究,胃食管反流病(GERD)可能是由免疫反应引起的,而不是胃酸的直接化学损伤。医脉通整理如下:


    Kerry Dunbar博士和同事们说:“在本项对12例PPI疗法治疗成功的重度反流性食管炎患者的研究中,停止PPI用药与T淋巴细胞型食管炎、基底细胞和无表面细胞损失的乳头状增生有关。”


    他们补充说:“如果重复研究,这些研究结果表明,反流性食管炎的发病机制可能是细胞因子介导的,而不是化学损伤的结果。”


    自1935以来的普遍认识是,影响大约20%美国人的胃食管反流病,是由于胃酸回流对食管粘膜的刺激。最近一项在大鼠中进行的研究却表明GERD可能不是由于化学损伤,而是一种免疫反应导致的。这促使研究人员在人类中检验这一新假说。


    该研究包括12例患者(11例为男性;平均年龄57.6岁),他们在达拉斯退医学中心通过质子泵抑制剂(PPIs)成功治疗重度反流性食管炎。参与者被要求停止服用PPIs,并在基线时、停药1周和2周后接受评估。评估包括24h食管pH阻抗监测(黏膜完整性指数)和食管镜检查(包括高分辨率共聚焦激光显微内镜)。研究人员对未被侵蚀的食管部分进行了活检(被认为免疫活性低于侵蚀区)。


    在基线时,几乎所有参与者(11/12)没有食管炎的明显证据。质子泵抑制剂停用2周后,所有的参与者发生食管炎,其中5人病情严重。


    停用质子泵抑制剂2周内,所有参与者出现胃食管反流病异常特征:基底细胞癌和乳头状增生(P<0.01),乳头伸长(P<0.01),食管鳞状上皮细胞间隙增宽(P<0.001),黏膜阻抗减少(P= 0.001),并且远端食管胃酸暴露增加。在基线和2周之间,胃酸暴露增加了16.2%(95%可信区间,26.5%-4.4%;P=0.005)。


    停用质子泵抑制剂1-2周后,活检显示上皮内淋巴细胞浸润显著增加,伴随T细胞优势(第1周,P=0.005;第2周,P=0.002),几乎没有中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。


    作者写道:“食管基底细胞和乳头状增生发生在没有表面糜烂的部位。如果传统的观念是正确的,急性GERD由反流胃酸对表面上皮细胞的化学损伤直接造成,那么预期基底细胞和乳头状增生仅存在于表面糜烂部分,浸润的炎性细胞会主要以粒细胞为主。”他们提示需要进一步的研究来证实这些结果。


    在一篇相关社论中,芝加哥西北大学Feinberg医学院的Peter Kahrilas,博士说“这项调查的结果是有挑战性的”,最早的病理发生在上皮细胞深处,不是在黏膜表面,修复机制在表面细胞死亡前起动。


    他说:“尽管起刺激作用的病理生理学无疑是胃和十二指肠分泌物回流到食道,这个证据表明,是回流效应引发炎症细胞因子的启动,而不是胃酸、胃蛋白酶和胆汁对食管上皮细胞的直接化学作用。”

     

    他指出,这项研究中的受试者可能代表所有GERD患者的1%到5%,这样的结果可能并不适用于所有的GERD患者。然而,从胃酸对免疫反应的“燃烧”作用转移注意力,可能有助于解释最近确认的胃食管反流病亚型。


    他指出研究结果还可能对治疗有一定的影响。虽然PPIs可能继续作为治疗的中坚力量,以炎症级联反应为目标的新疗法可能有助于治疗更严重或更难治的胃食管反流病患者。


    “基于这些发现,也许对难治性GERD应该根据临床表现和这种疾病过程的新信息分而治之,”他说。“这是一个多样化的患者组,治疗难题只能一点一点的解决 。Dunbar等人可能只是呈现了一个非常重要的部分。”


    文献来源:Association of Acute Gastroesophageal Reflux Disease With Esophageal Histologic Changes.JAMA 2016 May 17;315(19):2104-2112


    医脉通编译自:Inflammation, Not Acid, Cause of GERD, Study Suggests ,Medscape,May 17,2016

     

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