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超细胃镜下治疗技术的临床应用

发布日期:2015-12-1 14:56:25 文章来源:中华消化网 作者次数:1168

    自shaker1994年报道以来超细胃镜检查已成为一项使内镜检查更加舒适而不需要麻醉药物的技术减轻操作时患者的恶心不适感善患者的焦虑程度和耐受性大降低胃镜检查的风险。1999年以来国内医院逐渐开展了超细胃镜检查正明其是一种安全、可行、更人性化、更经济的内镜检查选择。近年来超细胃镜下治疗技术的开展也解决了一些诸如老年人、危重患者的诊治和普通胃镜无法处理的问题在特殊领域更具有独特优势。本文就超细胃镜下治疗技术的现状作一综述。

    1  超细胃镜的经鼻插入方法

       目前市场上应用的超细胃镜外径多为4.9-6.0 mm钳道内径2.0 mmo经口也可经鼻插入经口插入方法与普通胃镜操作相同’经鼻插入可于左侧卧位或坐位下进镜。操作前需鼻腔局部麻醉厨采用鼻腔内利多卡因喷雾、鼻腔插入利多卡因棉棒等减轻鼻黏膜充血水肿、预防鼻出血、延长麻醉效果也可局部加用血管收缩剂如麻黄素、肾上腺素等。在直视下经鼻插入内镜通常选择中鼻道进镜达鼻道。如中鼻道狭窄可沿下鼻道或总鼻道进镜竞直接换另一侧鼻腔进铡。进入后鼻道见到声门开口时沿声带皱襞后缘嘱患者作吞咽动作顺势将镜插入食道上段此后操作与普通胃镜检查相似。经鼻插入的成功率可能取决于个体感觉、鼻腔大小、局部麻醉剂的应用和进镜过程。

    2超细经鼻胃镜鼻肠饲管置入术  

    Kawamura首次报道了超细经鼻胃镜快速空肠插管技术%导丝经超细胃镜直接从鼻腔插入不需口腔鼻腔的导丝交换作大大简化。刘杰民等报道CU床旁经鼻胃镜放置空肠营养管22例一次置管成功19例%例经调整重新置管成功置管时间15 - 40 min均置管深度105 cm。术后2例有少量鼻出血未出现误吸、消化道出血、穿孔及代谢紊乱等并发症。
    Chen等应用经鼻胃镜和导丝技术为49例危重患者成功放置经鼻肠内营养管成功率为93. 9%。Mahadeva等采用相同方法为22例非危重患者成功放置经鼻肠内营养管成功率为86. 3%。

    朱佳等采用鼻胃镜下放置空肠营养管135例13例为导丝引导法置人其余为直视拖拉法置人成功率为100%无呕吐、出血、穿孔等并发症。王胜炳等对104例患者进行了115例次经鼻胃镜导丝引导下鼻肠管置人术一次置管成功率为94. 8%例次需二次置管全部成功置管时间5 - 14 min腹痛、消化道穿孔、消化道出血等并发症鼻肠管留置时间15 - 92 d。本方法对于危重患者及非危重患者均适用患者耐受性好安全性高操作时间短成功率高并发症很少值得临床推广应用。

    3超细经鼻胃镜置管治疗肠道梗阻
       
    Sato等证证实对肠道梗阻者超细经鼻胃镜置管的有效性。Kanno等研究表明超细经鼻胃镜下小肠插管可对小肠梗阻患者进行安全有效的减压治疗。于洪波对28例粘连性小肠梗阻患者将超细胃镜经鼻插入十二指肠降段圣活检孔引入亲水性超滑导丝至空肠退出超细胃镜将肠梗阻导管沿导丝送人空肠上段充盈前气囊均-次置管成功置管时间为10 - 35 min留管时间3- 18 d 4 h引流量480 -1 550 ml均885 ml置管24 h后患者腹围显著小于置管前。超细经鼻胃镜放置肠梗阻导管简便、易行台疗粘连性小肠梗阻疗效确切应作为治疗粘连性小肠梗阻的首选方法。

    4超细胃镜下经内镜逆行胰胆管造影和鼻胆管引流术
       
    Mori等对超细胃镜下经内镜逆行胰胆管造影和鼻胆管引流术进行了评估后者是一项耐受性良好的技术对心血管影响较小无需进行鼻胆管的口鼻交换。郭慧丽等报道超细经鼻胃镜在内镜十二指肠乳头括约肌切开术后可以直接插入胆道进行观察对X线下难以确定的结石、难治性结石、胆道肿瘤活检及放置支架可能有较大的帮助旦要方便地进入胆道并有效地开展治疗还需要较多改进。丁士刚等曾报道毕氏II式胃大部切除术后、胰腺癌浸润胆总管金属支架置入术患者1例应用超细经鼻胃镜经输入襻进入胆总管后用盐水和庆大霉素反复冲洗、吸引后清除部分胆泥。

    5经皮超细经鼻胃镜下胃造瘘术   

    陈学清等报道超细经鼻胃镜采用IntroduCer法经皮胃造瘘是一种舒适安全的胃造瘘方法特别适用于各种原因所致的张口困难或咽喉部狭窄的患者。Foster等报道在Introducer法PEC术中胃镜只是起到对胃腔充气、造瘘点选择及监视造瘘过程的作用因此对于各种原因导致的咽喉部或食管狭窄而普通胃镜不能通过的患者超细经鼻胃镜特别适用。Vitale等采用Pull法对12例口咽部通过障碍者实施非镇静下超细经鼻内镜下PEG示该方法安全和有效。卢水蓉等报道9例患者包括食管癌狭窄引起的吞咽困难患者6例、鼻咽癌放疗术后的张口困难患者3例均采用IntroduCer法成功接受超细经鼻胃镜PEG未出现严重并发症患者的营养状况得到改善提示超细经鼻内镜下PEC 是简便、安全、有效的胃肠道营养方法特别是能较好地解决张口困难及吞咽困难引起的营养不良较普通胃镜辅助的胃造瘘应用范围更广泛、更适用、更安全、更舒适避免了此类患者的营养状况恶化同时提高了患者的生活质量。

    6超细经鼻胃镜下食管狭窄扩张和支架置入治疗 
     
    食管狭窄扩张成功的前提是导丝顺利通过狭窄段应用普通胃镜扩张时镜身常难以通过狭窄段超细胃镜外径较普通胃镜小常能较顺利通过。理论上狭窄口径小于胃镜外径时胃镜不能通过但操作中通过适当注气、缓慢向前挤或旋转镜身可获通过即使在插入粗径探条的同时亦可顺利插镜在狭窄上方的食管腔内有足够的进退和回旋空间进行观察、调整和定位因此无需在X线的监控下即可安全地对气囊、探条扩张准确地定位。  

    杜志强对28例癌性食管狭窄患者行超细胃镜检查并在超细胃镜直视下进行扩张和支架治疗均一次性放置成功定位准确自膨满意最狭窄处的内径由(4.8±1.2mm)扩至(12.5±1.5mm)。姜贵君等以超细经鼻胃镜联合探条扩张器治疗食管贲门狭窄28例一次性扩张成功21例例扩张后1周置放记忆合金支架。季颖林等对196例食管狭窄患者进行超细胃镜检查顺利通过狭窄段175例病理检查105例狭窄段扩张治疗24例支架植入术13例提示超细胃镜对食管狭窄患者的检查效果良好更 方便进行相应治疗。仇建伟等对63例吞咽困难者在超细胃镜直视下成功置入食管支架湿著改善患者进食情况。

    与普通胃镜比较超细胃镜镜身柔软、管径小患者痛苦减轻舒适性提高不仅首次狭窄段通过率提高而且预扩张的次数减少操作时间缩短提高了心肺功能不全患者内镜下治疗的安全性由于在胃镜直视下操作支架在完全释放前可随时调整定位更加准确。俞菊英等对36例晚期食管癌、贲门癌合并吞咽困难患者行超细胃镜下钛镍记忆合金覆膜食管支架置入术占果置放成功率100%例因食管严重狭窄而以外径7 mm的Savarv-Gil-liard探条扩张狭窄段其余病灶未行预扩张术中出血很少视野清晰使定位准确术后支架位置良好自膨满意支架直径均> 16 mm者吞咽困难评分显著改善该方法具有不需X线、多数不需扩张的优点值得临床进一步推广应用。

    7其他病例报道 
     
    郭晓钟等对19例存在活动性渗血的患者进行局部喷洒止血药物治疗包括凝血酶2 000 -5 000单位及止血溶液生理盐水100 ml+去甲肾上腺素8 mg 40 - 60 ml均成功止血。胃石溶石治疗2例先以内镜注射针于胃石内局部多点注射5%碳酸氢钠溶液随后以圈套器将胃石进一步分解为多数小块以利通过幽门排出。辅助完成胶囊胃镜检查3例%吞服胶囊胃镜至胃内随后经一侧鼻腔插入经鼻胃镜以圈套器套住胶囊内镜中部将其缓缓送过幽门经球部到达十二指肠降段囊内镜顺势下移。

    王盛根等报道食管球囊联合超细胃镜扩张贲门失迟缓症1例在胃镜直视下应用食管球囊预扩张1次的基础上将胃镜插至胃底反转对球囊定位后再次扩张,张口径满意无穿孔症状缓解,随访1个月无复发。李娅等报道生硬化治疗食管静脉曲张过程中一旦发生吸人性肺炎将经鼻胃镜直接插入患者气道内在胃镜视野指导下吸引视野范围内的部位包括气管、咽喉部、鼻腔、口腔等部位的误吸物直至视野清爽能降低吸人性肺炎的发生率提高手术质量。黎庆宁等报道超细胃镜下幽门环形肌切开术治疗先天性肥厚性幽门狭窄9例在内镜直视下从幽门管的远端球侧开始向胃窦侧进行电切幽门管前壁和后壁肥厚的环形肌切开深度2-4 mm达到纵行肌为准长度局限于狭窄段。

    刘万宏报道经超细胃镜下行胃息肉切除术55例其中活检钳夹除13例圈套结扎切除18例电凝混切24例无大出血、穿孔等并发症提示本方法安全有效、简便易行、经济方便。黄秀江等,报道应用超细经鼻胃镜将19例食管尖锐异物和扁平规则异物成功取出直径较小的条状异物可经鼻腔直接取出体积较大或形态不规则的异物不 能通过鼻腔可将异物放置于患者口咽部退出内镜及异物钳后嘱患者经口吐出对不能主动配合的患者可在异物钳释放前经口置人止血钳钳夹住异物后经口取出操作作时间2 -10 min中未出现咽部及食管出血、撕裂、穿孔等严重并发 症具有安全简便、患者痛苦小、并发症少、成功率高的特点为临床治疗食管异物提供了新的途径。 

    8小结  
       
    超细胃镜作为一项较新的内镜诊疗技术在临床中的应用 逐渐增多目前主要应用于上消化道的常规检查尤其是在张口困难、舌根或口咽部巨大肿瘤以及年老体弱、危重患者的检查时超细胃镜可作为首选。随着操作技术和内镜器械的进一步发展尤其是相关附件的开发、改进超细胃镜下治疗围将逐步扩大并有望在一定领域取代普通胃镜从而更好的治疗患者和改善其预后。

    来源:网慢彤,郭享,刘石柱等;中国临床研究2013年12月第26卷第12期:1392.

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