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『进展』胃肠间质瘤的内镜治疗

发布日期:2015-9-15 16:36:54 文章来源:医脉通 作者次数:905

     作者:哈尔滨医科大学附属第二医院  消化内科  宋晶宇  张学彦


    胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)最早是由Mazur和Clark在1983年提出的,他们利用电镜和免疫组织化学等方法进行观察而得出。它是一组独立起源于Cajal间质细胞或其共同的干细胞的肿瘤,其具有C-kit(CDl 17)基因突变与蛋白表达和一些特殊的形态学特征。诊断主要依靠消化内镜、影像学、病理组织学、免疫组织化学及分子生物学等检查技术。一些学者认为,不管GIST直径大小,都有一定的恶性潜能,都必须进行切除。以往多主张外科手术切除治疗,但随着内镜治疗技术、内镜器械的进步及影像诊疗技术的提高,内镜下治疗GIST巳经成为可能。内镜治疗GIST方法主要包括内镜下黏膜切除术、内镜下黏膜剥离术、内镜下肌层剥离术、内镜黏膜下挖除术、内镜下全层切除术、内镜经隧道肿瘤切除术、腹腔镜内镜联合手术等。现就胃肠道间质瘤内镜治疗进展综述如下。


    内镜下黏膜切除术


    内镜下黏膜切除术是由内镜高频电凝切除术与内镜黏膜注射术结合发展而来的一种新技术,最先由Deyhle在1973年报道,大量临床资料已经证实这一技术安全有效。内镜下透明帽法黏膜切除术(EMR-C)和内镜下圈套器法黏膜切除术(EMR-L)在对黏膜下病变的治疗中有重要意义。李姣等证实EMR-L对于≤2.5cm局限性上消化道间质瘤是一种简单、快速、安全、有效和可行性的治疗措施。但是内镜下黏膜切除术具有切除病变的不完整性,已经逐渐被内镜下黏膜剥离术及其衍生技术所取代。


    内镜下黏膜剥离术及内镜下肌层剥离术


    内镜下黏膜剥离术是用特制的高频电切刀将病变直接剥离后整块切除,Gotoda等首先报告了应用该技术进行早期胃癌病变的完整切除,内镜下肌层剥离术是内镜下黏膜剥离术治疗技术的延伸。He等成功切除31例胃和食管部位间质瘤,6例穿孔后用尼龙绳和金属钛夹成功修补,3例用氩离子凝固术止血,无转入外科治疗和死亡病例。刘冰熔等用内镜下肌层剥离术技术,完整切除间质瘤30例,术后平均随访23.6个月,复查均未见肿瘤复发。但两者操作过程中有所不同,内镜下肌层剥离术要求更加精细剥离肿瘤与固有肌层相连处,将钝性肌层剥离和电切剥离有效结合,选用纵形切口或梭形切口代替内镜下黏膜剥离术过程中的环形切口,使操作过程更简便。GIST大多呈腔内生长,较少出现血行和淋巴转移,行内镜下黏膜剥离术及内镜下肌层剥离术的优势在于可以在直视下对其进行剥离,不易破坏胃结构的完整性,对贲门或幽门附近的肿瘤一般也不会导致术后狭窄;主要缺点是手术时间长,手术创面较大,术后恢复时间长,尤其对术者、手术器械及麻醉要求较高,术后出血及穿孔并发症的处理也有很大的难度,未来有待进一步完善和成熟。


    内镜下黏膜挖除术


    内镜下黏膜挖除术是在内镜下黏膜剥离术技术基础上探索出的一种新方法。上海中山医院首次将其命名,并取得了良好的疗效。GIST大多来源于固有肌层,传统意义上的内镜下黏膜剥离术并不能满足完整切除病变的要求。内镜下黏膜挖除术具有完整切除率高,复发少,操作时间短、创伤小、术后恢复快等优点。Wang等对86例胃间质瘤成功切除,术后病理证实无残留,并根据美国国立卫生研究院(NIH)标准进行危险分层,得出手术的并发症和术后肿瘤复发可能与肿瘤的危险分层相关。王志华等对21例固有肌层胃间质瘤行内镜下黏膜挖除术成功切除,均未出现术后并发症,随访2~30个月,恢复良好,未出现复发或转移。


    结合文献研究得出内镜下黏膜挖除术手术适应证:肿瘤直径<5cm;肿瘤呈腔内生长;影像学证实无远处转移;超声内镜下显示边界清晰,回声均匀的GIST可行内镜下黏膜挖除术治疗。掌握好内镜下黏膜挖除术手术适应证是手术成功的关键。内镜下黏膜挖除术中发生穿孔的风险虽较高,但一般都能及时发现,只要具有良好的内镜操作基础,应用金属钛夹多能及时关闭,内镜下黏膜挖除术还是一种值得推广的治疗GIST的方法。


    内镜下全层切除术


    内镜下全层切除术是主动造成消化道穿孔将肿瘤完整切除,并在病灶切除后再进行消化道壁修补的一种方法,使得GIST生长深度不再作为内镜下治疗的限制因素。Huan等对62例来源于肌层的胃间质瘤患者进行治疗,其中32例行内镜下全层切除术,30例行腹腔镜手术。两组显示出相似的手术时间、完整切除率和住院时间。提出内镜下全层切除术可能取代外科手术和腹腔镜治疗GIST。焦建华等用内镜下全层切除术对33例胃间质瘤治疗,并与同期采用内镜下黏膜剥离术治疗的34例胃肠间质瘤从手术有效性、安全性、复杂程度等方面进行比较,并随访观察治疗结果,提出内镜下全层切除术对GIST的治疗是安全、有效的,内镜下全层切除术较内镜下黏膜剥离手术更为复杂。

    内镜下全层切除术的难题在于消化道壁破损的修补和防止术后腹膜炎的发生。术前严格禁食,术中创面严格止血,术后持续胃肠减压,结合禁食、半卧位体位、质子泵抑制剂和抗生素应用等,症状轻者经保守治疗可治愈。消化道的穿孔修补主要用金属钛夹和网膜修补等方法。尽管内镜下全层切除术的开展进一步扩大了内镜切除治疗的适应证,但对操作技术特别是修补技术的要求非常高,所需手术器械及手术平台还在进一步探索及改善中,其临床可行性及安全性仍有待进一步验证。


    内镜经隧道肿瘤切除术


    2010年Inone等报道经口内镜下肌切开术用于治疗食管贲门失弛缓症,在经口内镜下肌切开术操作的基础上,将隧道内镜技术用于治疗固有肌层肿瘤,命名为内镜经隧道肿瘤切除术。隧道技术巧妙之处在于它将消化管道由一层变成两层,在黏膜下层和肌层之间形成一纵形隧道,在明确瘤体起源和保持瘤体包膜完整后,将瘤体完整剥离或采用圈套器剥离,尽量避免损伤管腔外膜层,有效地保持了消化管腔完整性,最后用金属钛夹完整对缝黏膜切口。该术式不仅可以避免手术后消化道瘘以及腹腔内感染的发生,并且创面小,恢复时间快,是微创治疗技术的一大进步。Ye等采用内镜经隧道肿瘤切除术切除85例来源肌层直径<3cm上消化道肿瘤,成功切除率100%,术后病理回报间质瘤有19例,术后均无严重并发症。徐美东等对26例源于固有肌层的上消化道黏膜下肿瘤患者全麻下行内镜经隧道肿瘤切除术治疗,术后病理诊断间质瘤7例,切缘均为阴性,无术后并发症,随访无病变残留或复发。内镜经隧道肿瘤切除术术中出现轻度皮下气肿和气胸可通过保守治疗好转和治愈,创面出血可电凝精确止血,避免反复冲洗止血造成黏膜层破损,术后质子泵抑制剂治疗也很重要。虽然以上实验证实内镜经隧道肿瘤切除术治疗GIST是安全可行的,但由于内镜经隧道肿瘤切除术开展时间较短,病例数较少,随访时间短,治疗GIST的远期疗效还有待大量病例的随机、对照临床试验和循证医学资料证实。


    腹腔镜内镜联合手术


    如今腹腔镜技术已经成熟应用于GIST的手术治疗,但腔镜技术缺失开腹手术的精细触感,尤其对腔内型瘤体较小肿瘤的定位较困难,对接近贲门处的肿瘤可能会造成术后贲门部狭窄。单纯内镜治疗对瘤体大且起源较深的肿瘤,易造成出血和穿孔,因此,采用腹腔镜内镜联合治疗既可以协助肿瘤定位,又可以在术中检查手术切除的效果,达到双赢的目的。Kang等对101例胃黏膜下肿瘤患者应用腹腔镜内镜联合方法,所有病例均完整切除,术后无穿孔及出血等并发症,术后病理回报胃间质瘤有78例,随访病变无转移和复发。邱伟箐等用腹腔镜内镜联合治疗胃肠间质瘤46例,手术均获成功,无中转开腹和手术死亡病例,无术后并发症出现。随访2~26个月,未见肿瘤复发和远处转移。认真做好术前评估是腹腔镜内镜联合手术成功的关键,对于直径小于3cm内生的肿瘤,首选以腹腔镜辅助内镜为主手术,对于直径大于3cm或超声内镜及CT等提示肿瘤为外生性,考虑以内镜辅助腹腔镜为主手术切除。虽然腹腔镜内镜联合手术在治疗GIST中有其独特的优势,但仍是在探索和实践中,需要更多的案例来验证它的实用性,相信未来腹腔镜内镜联合将有更好的发展前景。


    内镜治疗适用于早期未发生转移的GIST,对于术后证实有转移和有复发高危因素的,可采用术后联合分子靶向药物治疗,治疗药物主要有伊马替尼、舒马替尼等。药物能降低肿瘤复发的风险,减少扩大根治术,尤其对晚期转移GIST,药物治疗更是首选。


    综上所述,随着科学技术进步,不同的手术方法在治疗GIST上已取得一定临床疗效。但是目前国内外针对合理应用内镜微创治疗GIST缺乏统一指南和标准化的操作流程,技术的推广程度也有不足,因此还需进一步探讨合理应用不同微创方式治疗GIST的治疗原则。


    文献来源:临床荟萃,2015,30(5):594-5

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