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2014年APA指南:慢性胰腺炎诊治

发布日期:2015-9-9 14:29:56 文章来源:医脉通 作者次数:790

     作者:首都医科大学宣武医院    王亚军  曹峰 译,孙家邦 审校

     文献来源:临床肝胆病杂志,2015,31(9):1389-1391


    2014年美国胰腺病学会发布了关于慢性胰腺炎(chromc pancreatitis,CP)的诊疗指南,本文指南中的推荐意见简要整理,以飨读者。


    CP是由各种原因引起的慢性进行性胰腺炎症、纤维化、不可逆的胰腺损害从而导致外分泌和内分泌功能破坏。主要表现为反复腹痛,消瘦,脂肪泻,糖尿病,同时伴有多种急慢性并发症。CP病因复杂,病程迁延,临床表现多变及早期诊断困难,因此CP的治疗仍是目前的挑战性课题。


    关于CP的诊断


    现在临床上用于诊断CP的方法,以非侵入性的方法为主,如果不能确诊则选择侵入性方法。首选胰腺CT,CT扫描可疑患者可进一步行磁共振成像(MRI)/磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)或者内镜检查,比如超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)。经内镜逆行膜胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopan creatography,ERCP)以及胰腺功能检测(pancreas function test,PFT)来明确诊断。CP确诊率与典型的病史、病因、症状、体征、影像学及内镜检测等关系密切。由于影像学以及内镜检查不一致,仍然有5%~10%的患者无法进行确切的诊断。CP不可逆并对患者的身心影响很大,因此在诊断时证据应该明确并且也要排除胰腺肿瘤的诊断。


    CP的流行病学


    CP发病率及流行病率低,因此缺乏大规模人群研究的数据。CP常见病因为酒精性、遗传性、梗阻性、高脂血症性,部分无明显病因者称为特发性。最新TIGAR-0危险因素分类如下:(1)毒性代谢产物(如酒精、烟草);(2)先天性;(3)遗传性;(4)自身免疫性;(5)复发性急性胰腺炎、重症胰腺炎;(6) 梗阻性。


    吸烟者患CP的概率是不吸烟者的3倍多。戒烟可降低CP 50%的风险率,并且当出现CP的临床症状后,早期的戒烟能够明显降低胰腺钙化的风险。过量饮酒后会大大增加胰腺受损伤的敏感性,并且在胰腺损伤启动以后,酒精加重了免疫反应的严重程度。


    基因变异与胰腺炎相关,主要包括PRSS1、PRSS2、SPINK1、CTRC、CASR以及CFTR等与胰蛋白酶途径相关的基因。特定的基因变异与不同程度的显性遗传率(80% PRSS1)相关,并且有不同的患病风险,如特发性胰腺炎(CFTR),热带性胰腺炎(CTRC)以及非酒精性CP(SPINK1)。


    CP的发病机理解释为二次打击学说。由于存在急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的危险因素,AP打击激活了免疫系统,而后AP的两种预后,一种是彻底恢复,另一种就是发展成为CP。


    病理学定义


    CP的病理表现因病因不同而不同,总体变化主要表现为胰腺体积萎缩,胰管扩张,瘢痕形成而引起的小叶结构消失,以及胰管结石。


    自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis,AIP)可能是组织结构上变化最明显的CP,病理学家在鉴别AIP以及它们的亚型方面已经非常有经验,但是在鉴别酒精性以及阻塞性的CP方面仍比较困难。


    总之,外分泌组织的萎缩以及纤维化是CP的典型特征。腺泡组织的丢失可能导致外分泌功能不足以及小岛组织丢失从而发展成为糖尿病。CP急性期可能通过坏死-纤维化途径促进假性囊肿的形成。


    影像学诊断


    腹部超声 超声的优点为无创、廉价、可快速评估胰腺的形态学变化。缺点是由于肠胀气及患者体质会引起可视化不足,缺少特异性和敏感性。经典的CP超声表现为胰腺钙化。通过超声可以观察到晚期CP腺体的尺寸以及回声反射性,胰腺钙化,胰管扩张、不规则以及胆管扩张。超声可以检测出假性囊肿以及CP的并发症,比如胆管扩张以及脾静脉血栓形成。


    CT  是发现胰腺钙化的最佳影像学方法。典型CP的CT表现为胰管扩张,胰腺钙化以及腺体组织的萎缩。胰腺钙化是CP的特征性改变,可以明确诊断。但CT难以发现小胰管和胰腺实质早期改变。CT在鉴别诊断CP的并发症方面尤为突出,包括假性囊肿、门脾静脉血栓、假性动脉瘤以及胰管胸膜瘘。CT在鉴别CP和肿瘤方面是不同的,CP特征是胰管或者实质的钙化胰管不规则扩张以及腺体萎缩,扩张的胰管或者分支胰管周有大量的渗出;而肿瘤的特点是肿块阻塞造成胰管的扩张伴随着胰腺萎缩,血管侵犯及转移。


    磁共振成像(MRI)/磁共振胰胆管成像(MRCP)  可清晰显示主胰管扩张及狭窄、侧枝异常、导管内结石形成和纤维性囊肿的形成等变化。MRI除了评估胰管变化,对于薄壁组织的异常也非常敏感。薄壁组织的异常往往先于导管异常。CP的薄壁组织影像学特点主要包括腺体萎缩,T1抑脂加权像的异常信号强度降低,加对比剂后延迟增强,且增强不明显。


    应用促胰液素增强的MRCP来评估胰腺并寻找胰管以及薄壁组织的异常也是一种重要手段。该方法可观察胰管的顺应性,经过促胰液素刺激后出现胰管正常的扩张(接近于1mm)并且在刺激10mm后胰管的直径可以恢复到正常。此外,还可以通过促胰液素引起的胰管扩张的MRCP表现来评估分支的数量或者出现的新分支,并通过胰腺的碳酸氢盐及胰液的分泌量来确定胰腺的外分泌功能。


    总之,MRI是发现CP患者胰管及薄壁组织改变的重要工具,不论是否应用促胰液素。然而由于CP的复杂性,MRI的准确性也受到一定限制。


           超声内镜(EUS)  能够在其他的影像学以及功能检测胰腺异常之前发现胰腺结构非常微小的变化。


    Rosemont分类方法定义了EUS诊断CP的标准并且对提高诊断准确性的方法达成共识。其主要根据预测精确性方面的不同将标准分成亚类,如major A和major B。胰腺实质major A标准是包含高回声影并且边界清楚的小叶;胰管major A型标准是主胰管(main pancreatic duct,MPD)结石;胰腺实质major B型标准是蜂窝状的分叶。胰腺实质标准是囊肿、无阴影的高回声以及非邻接的分叶;微小导管标准包括扩张的胰管(体部≥3.5mm,尾部≥1.5mm)、不规则MPD轮廓、扩张侧枝≥1mm,高胰管回声。如果出现以下1条:(1)1处major A+≥3处微小型;(2)1处major A+1处major B;(3)2处major A,依据Rosemont标准可以确定CP的诊断。


    总之,虽然EUS对于评估很多胃肠以及非胃肠疾病具有非常重要的作用,但EUS用来评估CP因观察、诊断标准尚不一致而受到一定的限制,可能并不适用于可疑CP患者。


    经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)  现很少应用于CP的诊断,更多的是作为一种治疗手段。2006年美国消化内镜学会发表的指南推荐ERCP应该用于经过PFT或者其他非侵入检测(CT、MRI)或者EUS检查后仍不能确定是否为CP的患者的诊断。需要注意的是,应该避免在注射造影剂时产生气泡或者伪影以免对胰造影图的错误解释。


    剑桥标准是最常见的胰管造影的标准。它主要是通过描述主胰管以及分支的异常,将胰管造影的表现分为正常、转型、中度以及重度胰腺炎。主胰管的异常包括扩张、缩小狭窄、充盈缺损、胰瘘等。正常主胰管直径在头、体、尾部平均为3.6、2.7、1.6mm,在胰头、体、尾的正常值上限可能分别为6.5、5、3mm。主胰管扩张可能是整个(2/3以上)的也可能是局部的(少于2/3)。严重的扩张定义为>1cm。分支的异常主要包括数量降低、长度的变短、扩张或者口径变窄。目前,鉴别正常及异常的标准并没有很清楚的定义。


    ERCP很少应用于诊断的原因主要有:首先,ERCP是有创的并且有发生术后并发症如AP的风险。ERCP通常与操作者的经验有关并且其阐述因观察者而不同。其次,ERCP仅仅允许观察胰管解剖而不能对其他的薄壁组织进行造影,从而难与其他引起胰管异常的疾病相鉴别。


    间接PFT


    间接的PFT比如血清胰蛋白酶原、粪便弹性蛋白酶以及脂肪检测对于诊断晚期CP是非常敏感的(当脂肪泻已经出现的时候),适合与横断面CT或者MRI联合应用以排除恶性肿瘤。


    诊断CP时,至少应检测两种间接的PFT样本,包括血液和粪便。比如,在同一个患者中应用放射免疫法检测血清胰蛋白酶<20pg/dl以及应用单克隆抗体检测粪便中弹性蛋白酶<50μg/dl时,诊断为CP的可能性大,当然远期研究仍需继续。


    粪便脂肪检测不可以用于诊断CP。通过72h粪便脂肪检测方法检测24h内脂肪>7g即可以定义为胰腺外分泌功能不足(脂肪泻)。或者同样的条件下单克隆粪便弹性蛋白酶(<50μg/dl)同样支持外分泌功能不足的诊断。


    内分泌功能检测的作用可能对于诊断CP既没有敏感性也没有特异性,但是仍值得将来进一步研究。


    直接PFT


    直接的PFT能够发现胰腺损害至少达到30%的分泌功能不足的患者,因此对于诊断晚期CP具有高度的敏感性。


    经典的PFT检测是非常准确的,并且可以检测导管细胞功能。缺点包括患者不适需要X线透视以及传统的dreiling管有限的利用度。对恶心、轻度胃瘫、幽门狭窄的患者进行这种操作是充满挑战的。


    另一种即缩胆囊素PFT,主要用来检测腺泡细胞的功能。缺点主要包括特殊“双腔管”应用有限、需要X线透视、聚乙二 醇/甘露醇标志物的应用,以及需要持续的静脉注射缩胆囊素。促胰液素和缩胆囊素的联合应用并没有增加诊断率,实际上,1h后的碳酸氢盐浓度与组织学发现具有很好的相关性。


    总之,具有慢性腹痛考虑为早期CP的患者可以应用EUS联合45min PFT来评估组织及功能改变从而进行CP筛选。由于45min检测要比1h检测具有稍微低的特异性,因此那些临界患者应该用内窥镜或者dreiling管方法进行1h的PFT。


    成像与组织功能的相关性


    轻微的外分泌功能不足是轻度或重度CP的常见表现,并且组织结构纤维化的进展是通过外分泌功能的降低反映出来的。然而,这种关系并不是单纯的线性关系,并且成像和PFT结果并不是完全相一致的。很多研究发现ERCP和PFT结果没有达到理想的要求,尤其在轻型CP疾病中符合率不高。现在认为将EUS或者PFT联合起来则具有100%的敏感性,提示将组织结构检查与功能检测联系起来可以明显提升微小或者极早期CP的诊断率。


    总之,EUS、PFT以及组织学之间整体的相关性是在一个适度的范围内。并且这些检查是在经过高度选择的拟行外科手术的患者中进行,可能导致对敏感性的错误估计。另外,并排所有患者做了EUS或者PFT之后都会接受组织学检测,因此容易产生确认性偏倚。联合EUS/PFT方法可能对于评估具有慢性腹痛、可疑早期、微小或者极早期CP的患者是非常有效的。


    CP诊断指南总结


    对于具有明显症状(脂肪泻,消瘦,明显或者适度的腺体形态学改变)的高度可疑患者,作出CP的诊断是非常确定的。但是对于早期阶段(可疑或者轻度形态或生理学改变)的患者作出CP的诊断是具有挑战性的。CP的诊断是以明确的标准为基础的。所有可疑为CP的患者均应行胰腺CT或者MRCP/MRI等影像学检查以排除胰腺肿瘤。


    指南明确指明CP诊断的证据可分为依据现有知识作出明确的、可能的、以及证据不足的诊断。当患者可能具有慢性腹痛以及长期具有ERCP诱导的胰腺炎或者导管改变时,假如没有足够的证据,患者不应该诊断为CP。由于当前没有明确的治疗能够改变疾病进展,因此在诊断时假如不确定,最好作出没有CP的诊断。对于大多数可疑/轻度患者,没有足够证据诊断为CP时,需要有长期的随访(包括各种影像学及生理学检测)直到证据明确后,方可确诊。


    一旦确诊CP,本指南推荐对其进行一项全面的病因学(TIGAR-0)、形态学、以及生理学特点检测。

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