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我的肠镜操作心得

发布日期:2015-8-19 16:43:35 文章来源:医学界消化频道 作者次数:1202

     第一部分:肠镜为什么难学


      很多人在学习肠镜,但肠镜确实很难学,能做了但要做到病人不痛而且很快到回盲部更是难上加难,为什么呢,这是很多人问我的问题,也是我刚学肠镜时困惑的问题,其实主要是:肠镜没有固定的招式,不像胃镜,路是固定的,到贲门口肯定是左转后右转,大钮up,一招一式很清楚,但肠镜则不是,肠子的走向千变万化,不可能谁会告诉你到哪应该怎么走,怎么动纽,所以肠镜只有原则,套用武侠的一句话:只有心法,没有固定招式,修行在自身。


    第二部分:那些肠镜的基础


      1.操作肠镜时的姿势,个人很强调操作肠镜时的姿势,就像“练武”时的马步,我当初初学肠镜时就是没注意这一点,现在想改有点改不掉,基本姿势如图:





      图中的重点是:a右手不能离开镜子,b:右手距离肛门口30cm左右(我当年就是没注意这一点,现在在努力改正中),大家初学时一定要坚持这样的姿势,对于你以后的肠镜高度有很重要的作用,相当于练武时的基本功。


      2.关于肠镜本身,我们一直在操作肠镜,但你了解你使用的武器的基本结构和原理吗,当然,我不是指它的钮什么的,我是指镜身,下图可帮助你们理解,肠镜是竹节样结构的,这就解释了为什么我们的镜子不能推,要旋和拉的基础。





      上图工藤的书里用来解释为什么要保持镜身的直,也就是保守镜身的自由度,但为说明如何保持,却写得很含糊,我自己总结出两个字,旋和拉,其实镜身的结构和玩具蛇是一样的,你拉,它会变直,你旋,它也是直的,而且,你把蛇扭出个圈,你转它尾巴,它不但会变直,蛇头还会往前走(你们能理解我这句话吗,如果理解就往下看,如果不理解去买个玩具蛇玩玩)。


    第三部分:肠镜的精髓


      个人认为,肠镜的精髓在于保持镜身的直,也就是自由度,那么如何保持镜身的直呢,拉和旋,而且旋比拉重要,因为旋不但能接袢,还能让镜身继续前进,特别是过乙状结肠,尽量旋,那么,往哪个方向旋呢,往正确的方向(等于没说),怎么判断方向正确?1.镜身变松(襻没了);2.镜头在向前,所以我一般前面(直乙及乙降)以旋为主,基本不拉,只是保持镜身向后的张力,而且有时旋的幅度很大,甚至可能超过270度,旋到镜身的自由度出现为止。不管体外的镜身扭成什么样(和工藤的观点不同),一般在横结肠和过肝曲要大幅度拉镜,右旋,拉,而且把镜身的硬度调到2,有助于拉镜的效率,很多初学者抱怨拉镜没效果,其实是旋的不够,为拉而拉(特别是前面)。


    第四部分:一些过弯的技巧


      1.我们做肠镜,最先面临的应该是过弯的技巧。在此,我要提出一个观点,肠镜不应该是循腔进镜,起码不是把整个腔摆好了进,而是判断出肠腔方向,通过旋镜挤过去,然后再马上回复,而旋镜的方向也是有讲究的,如果你现在往左旋能使镜身变松,即使腔在右边,你也先往左旋,通过调钮把腔摆左边后通过,也就是说,镜身的松弛(自由度)是第一位的,不能光顾这过弯。


      2.对于锐角弯如何过:很多人碰到锐角弯发现无从下手,滑镜又不敢(估计大部分人都不敢),而即使滑过去,病人也很痛苦,医生也害怕,我现在自己找到了一个方法(不是什么吸气使锐角变钝角)。我称之为:半推半就法,就是说,我大体判断腔的走向,轻轻靠近粘膜,稍微顶一下镜身(类似半滑),但以病人不痛为基础,然后动大小钮找腔,这时你大小扭动是安全的,因为顶在肠壁(着力点)的是镜身而不是镜头,看到腔后,不要急,不能顶,通过轻轻旋转镜身(方向判断见上),把镜身转入肠腔,这样做的好处是病人不痛,因为是利用镜子本身的弹性过弯,安全的。


    第五部分:肠镜中最难的部分——气体的控制


      肠镜中最难的应该是气体的控制了,个人认为少注气比吸气更重要,你只要把旋和拉掌握好,吸气并没有那么重要,但一定要少注气,因为有些袢,特别是乙状结肠,完全充开的话可能必须顶过乙状,在降结肠大幅度的旋镜才能解袢,有时必须护士按压。而少注气意味着路途短,不容易结袢。而控制气体通过,1.注气时调到中低当(对于初学者尤其有用);2.半吸引方式,即充开肠壁看清方向后轻吸引,使肠腔缩小,但不是吸住粘膜看不见,这样你反而要充更多的气。(掌握吸引空到在五点方向,把镜头摆在腔中吸引至腔缩小,但不是闭合)。


    第六部分:总有那么一些难做的病人


      没有人敢说没有做不进去的肠镜,因为总归有些是难做或者做不进去的,那么哪些人难做呢?个人观点:1.手术病人,特别是妇科手术病人;2.回盲部有肿瘤的病人(特别是可能粘连的);3.腹围特别大的病人(特别是老太)。因此,及时的让护士按压腹部或者改变体位很重要,因为越晚弄越难做(充气的关系),个人认为以下几种情况要果断要求按压:1.20 cm左右就结袢,而且解不了(这个部位结袢,如果你是高手,那么肯定病人直肠固定袢,解不了,初学者结袢可能是直乙没过好,能解),那么按压。2.过了直乙发现一路是直的(往往发生在接手或者前面过的不顺),那让护士按压,过了乙状到降结肠再旋拉。

    (本文图片来自工藤进英结肠镜插入法)

     

    (作者:苏州大学附属第二医院 祝建红)
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