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胶囊内镜在克罗恩病诊治中的应用1例

发布日期:2015-7-17 15:40:04 文章来源:医学论坛网 作者次数:1121

       病情简介

            狄某,41岁,男性,因发烧、腹痛、关节痛于2005年来我院检查。

            患者既往接受异烟肼、乙胺丁醇、克拉霉素三联治疗3个月无效。

            入院查:白细胞12.57×109/L,血红蛋白正常,血沉33mm/h、C反应蛋白(CRP)9.92mg/L。

            2006年行胶囊内镜检查,显示第二组小肠散在阿弗他溃疡,第四组小肠黏膜片状糜烂。

            诊断:克罗恩病可能性大。

            治疗和检查过程

            第一次胶囊内镜(2006年6月)


            第一次胶囊内镜检查显示,第二组小肠散在阿弗他溃疡,第四组小肠黏膜片状糜烂。2006年7月~9月,予美沙拉嗪缓释片3g/日,2006年9月~12月加用硫唑嘌呤50mg/日治疗。2007年1月~7月停用美沙拉嗪及硫唑嘌呤,单纯使用克拉霉素0.25g,2次/日。腹痛间断发作,发作期间血沉、CRP升高。

            第二次胶囊内镜(2007年7月)


            2007年7月患者接受第二次胶囊内镜检查显示:小肠黏膜充血肿胀、散在多个圆形浅溃疡。考虑病变未减轻,2007年7月底~2007年10月恢复使用硫唑嘌呤50mg/(次?日)。2007年10月~2009年6月增加硫唑嘌呤使用剂量75mg/(次?日)。

            第三次胶囊内镜(2009年)


            2009年4月复查胶囊内镜,结果显示病变加重。

            2009年6月~2010年5月开始用硫唑嘌呤150mg/d。

            2010年6月~7月,加用泼尼松龙50mg/(次?日),腹痛明显缓解。

            第四次胶囊内镜(2010年)


            2010年12月复查胶囊内镜,可见空肠斑片样充血,偶见阿弗他溃疡,病变程度较2009年明显减轻。此后患者每月除硫唑嘌呤150mg/d以外,激素每月减量5mg,减至30mg/d的时候,激素每月减量2.5mg,至2012年初减至17.5mg/d。血沉23mm/h、CRP83.3mg/L,大便潜血阳性。

            第五次胶囊内镜(2013年)


            2013年1月与家属协商后,建议英夫利西单抗治疗,停用硫唑嘌呤。

            2013年3月复查胶囊内镜,空肠上端可见片状小溃疡,空肠中端可见环腔溃疡。2013年4月开始用英夫利西单抗375mg(5mg/kg)静脉注射治疗。分别于2013年4月22日、2013年5月21日行第2、第3程英夫利西单抗375mg(5mg/kg),分别于2013年7月17日、2013年9月17日、2013年11月17日、2014年1月8日、2014年3月5日行第4~8程英夫利西单抗400mg(5.33mg/kg),过程顺利,无不良反应。

            期间继续泼尼松龙治疗,9月3日减至10mg,qd→12月31日减至7.5mg,qd,po维持。

            第六次胶囊内镜(2014年)


            2014年4月复查胶囊内镜,小肠黏膜可见少许结节样隆起,与2013年相比,病变明显减轻,已达到病变黏膜愈合期。

            点评

            阅读胶囊内镜(CE)检查结果时,最困难的是确定该阳性发现的临床意义,一般不认为非特殊黏膜病变(红点、白点)为阳性,而血管发育异常、肿瘤、肿块或黏膜中断则应包括在阳性病变中。

            重复胶囊内镜检查的理由如下。

            1.建议在出血15天以内完成胶囊内镜检查,可改善诊断率(91%对34%),但有些出血仍诊断不明。2.75%的患者须重复胶囊内镜检查,62.5%的患者改变治疗措施。

            3.重复胶囊内镜检查主要原因之一是,约44%的患者可以显示病变。

            4.第一次行胶囊内镜检查时,如果病变不出血或者存在间断出血,重复胶囊内镜检查则有助于发现消化道出血部位。

            凯里(Carey)等认为,患者接受胶囊内镜检查后,其价效统计应从计算患者住院天数、输血量及与消化道出血有关项目的次数等入手,胶囊内镜有一定的优越性。赖(Lai)等报告了不明原因消化出血患者的长期随诊结果,63.3%的患者可以明确出血来源,32.7%的患者在随诊期间(随诊中位数19个月)再出血,血管发育异常患者再出血可能性较大。当胶囊内镜检查时,未被发现出血来源的活动性出血患者,医生应进行随诊(53.8%)。笔者的一项研究结果显示,胶囊内镜检查阳性患者再出血可能性高于阴性患者(P=0.003)。

     

    文章来源:北京协和医院消化科 陆星华

    文章作者:中国医学论坛报

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