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2014年炎症性肠病主要临床进展

发布日期:2015-3-27 15:24:48 文章来源:医学论坛网 作者次数:1072

       2014年,国内外胃肠病学相关学会及专家制订或更新了诸多消化领域的指南及共识意见,其中国内消化系统疾病相关学组结合我国疾病的发病特点,制订了许多切合我国国情的临床共识,为临床工作的开展带来极大便利。本文主要从炎症性肠病介绍2014年的国内外临床进展。

      一、溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)的手术治疗

      UC患者在我国日益增多,内科治疗无效或出现严重并发症时需行手术治疗。美国结直肠外科医师协会制定了《溃疡性结肠炎手术治疗指南》。

      该指南的主要内容包括:①手术指征,存在穿孔或即将穿孔者应紧急手术;中重度结肠炎应及早进行手术评估,药物治疗过程中病情恶化或经恰当的内科治疗48~96小时后病情无明显改善应考虑二线药物或手术;二线药物治疗足够疗程效果不理想应尽早手术治疗。②UC癌变监测的重要性,内镜监测应包括整个结直肠,每隔10cm肠段4个象限各取活检2份,还要包括可疑病变的定向活检;全结直肠切除适用于癌变、伴有非腺性不典型增生相关病变或肿块以及高度不典型增生患者;伴低度不典型增生患者可推荐全结直肠切除或内镜监测;进展至肠道狭窄的UC患者,特别是病程长者,应接受手术治疗。③手术方式的选择,急诊手术推荐经腹全结肠或次全结肠切除并末端回肠造口术;择期手术患者推荐首选全结直肠切除并回肠储袋肛管吻合术(IPAA),也可选择全结直肠切除并回肠造口术;同时全结直肠切除并IPAA术也适用于伴发结直肠癌UC患者、老年UC患者;自控性回肠造口术可作为不适合行复原性结直肠切除术或者复原性结直肠切除术失败的UC患者一种替代手术选择。

      二、克罗恩病肛瘘

      肛瘘为克罗恩病的主要并发症之一,严重影响患者生活质量,而且治疗棘手,为此,来自荷兰、英国、美国等多个国家的专家组成了—个工作组,制订了《克罗恩病肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识》。

      其主要内容包括3个方面。①诊断与评估,通过内镜检查评估直肠情况对疾病的诊治至关重要;麻醉下检查对于肛瘘的诊断及分类有非常重要的作用,且其能同时实行脓肿引流、挂线等治疗;盆腔MRI是肛瘘诊断及分类的一种低侵袭性检查,被视为肛瘘影像学检查中的金标准。②治疗目标,短期的治疗目标是脓肿引流及缓解症状,长期目标是瘘管愈合、提高生活质量、避免直肠切除术等。③治疗方式,对感染灶进行手术引流必须先于免疫抑制剂使用;英夫利昔单抗联合抗生素或巯嘌昤类药物被视为一线治疗方案;肛瘘的手术修复包括瘘管切开术、皮瓣移行治疗、生物补片及括约肌间型瘘管结扎及纤维蛋白胶注射治疗等,只有当肠腔无炎症时才予以考虑;直肠切除及永久造口术是严重、复杂、难治性肛瘘治疗的最后手段。

      三、IBD并发静脉血栓

      2014年3月Gastroenterology杂志发表了《加拿大胃肠病学会炎症性肠病与静脉血栓防治共识意见(2014年)》,针对IBD并发静脉血栓的预防和治疗做出了详细的阐述。

      该共识指出中、重度活动性IBD是静脉血栓的危险因素,住院期间发生血栓的风险比非住院期间高6倍。预防方面,复发的中、重度IBD住院患者,只要没有严重出血,均推荐低分子量肝素或小剂量普通肝素预防血栓形成;IBD患者行腹部手术、有静脉血栓病史的复发的中、重度活动期IBD门诊患者和妊娠期IBD患者行剖宫产手术均建议抗凝治疗;对无静脉血栓病史的复发的活动期IBD门诊患者或小于18岁无静脉血栓病史的IBD儿童则不建议抗凝治疗。治疗方面,无论成人或儿童,初发静脉血栓的活动期IBD患者建议抗凝治疗至缓解期后3个月;而非活动期则推荐明确静脉血栓诱发因素,持续抗凝治疗至诱发因素去除。

      四、IBD机会性感染的预防、诊断和处理

      随着激素与免疫抑制剂的使用,IBD合并机会性感染的风险大大增加。2014年欧洲克罗恩病和结肠炎组织第二次就IBD合并机会性感染的预防、诊断与处理意见进行了更新。

      该指南重点阐述了6类特殊病原学所致的机会性感染的预防、诊断及处理意见:(1)乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染,常规筛查HBV、HCV及HIV病毒抗体。对于其阳性者,应从核酸分子进一步确诊,尤其对于乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)阴性患者,为除外隐匿病毒感染,建议应用免疫抑制剂过程中,每隔2~3个月复查1次HBV-DNA。(2)疱疹病毒[巨细胞病毒(CMV),EB病毒(Epstein-Barrvirus,EBV),人乳头瘤病毒(HPV)和流感病毒感染,①CMV感染,IBD患者应用免疫抑制剂之前,CMV不作为常规筛查,但是对于急性激素抵抗的IBD患者,CMV感染必须除外,最好的检测方法是通过PCR检测组织中巨细胞病毒DNA载量或免疫组织化学法检测组织中的巨细胞病毒包涵体;对于存在CMV感染的IBD患者,应启动抗病毒治疗,同时停用免疫抑制剂,直至结肠炎症状有所改善,而对于CMV所致的全身性感染,必须立即停用免疫抑制剂。②EBV感染,建议IBD患者应用免疫抑制剂治疗前,常规筛查EBV感染,若存在感染,建议抗病毒治疗,同时应停用免疫抑制剂;若在使用免疫抑制剂过程中出现了EBV感染,而且导致了淋巴组织增生性疾病,因尽快停用免疫抑制剂。③HPV感染,建议女性患者定期筛查宫颈癌,尤其应用免疫抑制剂者;若存在严重的皮肤疣或者尖锐湿疣,停止使用免疫抑制剂;当前或者既往HPV感染者,免疫调节剂并非禁忌。(3)真菌和寄生虫感染,IBD患者真菌感染较少见,全身感染罕见,但是病死率高,药物治疗目前仍存在争议。不建议应用免疫抑制剂前常规筛查真菌和寄生虫感染,但可酌情根据患者居住地及是否在流行区决定。(4)结核感染,潜伏结核再激活在应用抗肿瘤坏死因子(TNF)治疗的患者中最为严重。故在应用该药物之前应积极筛查是否有结核感染。对于筛查后存在潜伏结核患者,应用抗TNF之前,先给予抗结核治疗。其次,专家认为若潜伏的结核及活动性IBD同时存在,应规律抗结核治疗至少3周后再给予抗TNF治疗。(5)其他细菌感染,肺炎球菌感染、军团菌属、沙门氏菌、李斯特菌及诺卡氏菌属等细菌多在生物制剂治疗过程中易出现感染,对于感染者,均需要抗病原菌治疗,待感染控制后,继续免疫调节剂治疗。同时强调艰难梭状芽孢杆菌感染是IBD患者的独立危险因素,可通过检测其毒素确诊,应用甲硝唑或万古霉素治疗有效。

      原标题:《2014年消化系统疾病临床进 展》;选自:《临床荟萃》

       作者:河北医科大学第二医院消化内科,河北省消化病重点实验室,河北省消化病研究 张晓岚,郭金波,尹凤荣

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