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综述:胃轻瘫

发布日期:2015-3-13 14:53:45 文章来源:胃肠病学 作者次数:1037

      胃轻瘫是指无流出道机械性梗阻的胃排空延迟,伴有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、早饱等症状。本文就胃轻瘫的发病机制、病因学、病理学、流行病学、临床表现、诊断、治疗等方面予以介绍。


    一、胃排空生理


    胃排空是指胃内容物顺利排入十二指肠的过程,其依赖于胃-十二指肠平滑肌的协调运动。胃电活动起搏点位于胃体近端1/3与远端2/3交界处的大弯侧,该区域的Cajal间质细胞(ICC)发出电冲动使胃平滑肌收缩。


    胃运动分为消化期运动和消化间期运动。食团进入胃腔时产生的运动称为消化期运动;在胃排空后至下一次进食间,胃会发生特征性的时相运动,称为消化间期运动。正常情况下消化期运动持续约2h,将胃内食团研磨成食糜,排入至十二指肠,此运动包含受纳、混和、研磨、排空4个过程。当食团进入胃腔,近端胃出现受纳性舒张,胃腔内压力降低,此过程由迷走神经抑制纤维介导。之后,近端胃产生缓慢而持续的张力性收缩,使胃腔内压力升高,促进胃内流质排空,摄入的液态食物迅速从胃排入十二指肠,但固体食物排空需远端胃(2/3胃体和整个胃窦)蠕动性收缩完成。胃窦平时处于松弛状态,进食后胃蠕动加强,胃窦强力收缩,压力随之增高,食团与胃液充分混和后,在胃窦处由胃平滑肌不断收缩研磨成为食糜。胃窦收缩的同时幽门张力亦增强,形成幽门管,该狭小孔道仅允许流质和细小(<2mm)食糜颗粒通过而排入十二指肠,届时十二指肠协调性舒张以接纳食糜,最终完成胃排空过程。此后,胃窦可产生较弱的逆蠕动,将>2mm的食糜颗粒送回胃腔近端,再经上述过程反复研磨,至完全排空。无法被研磨成细小食糜颗粒的物质将在消化间期被排空。正常情况下,胃排空过程受自主神经(主要是迷走神经)、胃肠激素等调节。


    二、胃轻瘫的发病机制


    胃排空过程任何环节出现障碍均可发生胃轻瘫,如支配胃平滑肌的自主神经和肠神经系统病变(多数是全身性病变的局部表现)、胃平滑肌本身病变以及诸多累及这两方面的系统或局部性因素等。


    三、胃轻瘫的病因学


    大部分胃轻瘫可明确病因,即继发性胃轻瘫,而约1/3胃轻瘫的病因迄今未能阐明,称为原发性或特发性胃轻瘫。在儿童胃轻瘫中,特发性、药源性、手术后、病毒感染后和糖尿病性胃轻瘫分别占70%、18%、12.5%、5.0%和4.0%;在成人胃轻瘫中,特发性、糖尿病和手术后胃轻瘫分别为36%、29%和13%。


    (一)原发性(特发性)胃轻瘫病因


    目前已有的检测手段尚无法发现胃运动功能障碍的原因和机制。


    (二)继发性胃轻瘫病因


    1.内分泌疾病:①糖尿病:是最常见的胃轻瘫原因,约占胃轻瘫总数的1/3,多数在患糖尿病10年后才发生胃轻瘫。除高血糖本身会影响胃排空外,糖尿病胃轻瘫亦与糖尿病自主神经病变有关。②甲状腺和甲状劳腺疾病:甲状腺功能减退和亢进、甲状旁腺功能减退均可出现胃轻瘫。③其他内分泌疾病:Addison病等。


    2.神经系统疾病:帕金森病、中风、家族性自主神经机能异常综合征、多发性硬化症、脊髓损伤、多发性神经纤维瘤、周围神经病变以及Chagas病等。


    3.风湿性疾病:硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等累及胃肠平滑肌。胃淀粉样变性可导致胃平滑肌淀粉样物质沉积而影响胃排空。


    4.血管病变:腹腔动脉闭塞等。


    5.恶性肿瘤和旁癌综合征。


    6.物理因素:放射治疗、心率紊乱时的射频消融。


    7.手术后:手术后胃轻瘫通常发生于胃、食管和(或)胰腺-十二指肠手术后,迷走神经损伤是其主要原因。近年来,因肥胖接受减肥手术(胃成形术或旁路手术)的患者增多可能与术后胃轻瘫发生率增高相关。


    8.药物:某些影响胃肠道平滑肌的药物亦可使胃排空延迟,如麻醉镇痛剂、化疗药物等。


    9.病毒感染:18%的儿童胃轻瘫可能由病毒感染所致。亦有报道HIV感染后可能会发生胃轻瘫。


    10.其他疾病:如克罗恩病、胰腺疾病、进食障碍(包括神经性厌食症、神经性暴食症等)、妊娠等。研究显示,肺移植尤其发生闭塞性细支气管炎时可并发胃轻瘫。


    四、病理学


    继发性胃轻瘫患者可能存在原发疾病的病理学特点。胃轻瘫患者亦存在一些非特异性,但有价值的病理学改变,如黏膜下神经丛轻度淋巴细胞浸润、神经丛神经细胞体数量减少、神经节细胞减少、胃ICC减少或形态学异常。总之,胃轻瘫的组织学异常包括肠肌层炎症、神经支配减少以及ICC减少或异常。


    五、流行病学


    国内胃轻瘫的发病率不详。国外报道显示男性患病率为9.6/10万,女性为37.8/10万,女性多于男性。近期研究估计人群总体胃轻瘫发病率为1.8%,且随年龄增长而增高。25%~55%糖尿病患者发生胃轻瘫,尤其1型糖尿病患者的发生率更高。实际上,胃轻瘫的发病率和患病率可能被低估,胃轻瘫的临床症状易与若干疾病(尤其是功能性消化不良)重叠,而被诊断为其他疾病,且并非每个医疗机构均具备诊断胃轻瘫的条件。


    六、临床表现


    胃轻瘫患者症状严重程度不一,多为非特异性。常见症状包括恶心、呕吐、胀气、腹痛。恶心、呕吐是胃轻瘫最突出的症状,其他症状包括胀气、腹痛、消瘦、餐后胀满、早饱等。因此,出现上述症状且除外其他机械性原因后,应高度怀疑胃轻瘫。病情严重者可出现蛋白质营养不良和(或)矿物质、维生素缺乏的征象,但一般患者常无明显阳性体征。鉴于胃排空功能的损害与自主神经病变有关,而餐后低血压可能表示有迷走神经紊乱,故出现餐后低血压则提示有胃排空损害。此外,继发性胃轻瘫患者常有其他表现,如腹部手术瘢痕、甲状腺功能减退、帕金森病、风湿性疾病等。


    七、血液学检查


    包括血液生化、血糖、电解质、甲状腺和甲状旁腺激素、免疫学指标等,主要用于了解胃轻瘫的基础病因以及胃轻瘫的后果(如营养不良、电解质紊乱等)。


    八、影像学检查


    主要在于排除器质性疾病。


    (一)内镜检查


    禁食一晚,胃镜检查时胃腔内存在残留物或胃石,而未发现结构性梗阻时,应高度怀疑胃排空延迟。


    (二)放射学检查


    钡餐造影等可初步排除器质性梗阻的可能。


    九、胃排空检查


    (一)超声检查


    可用于评估胃轻瘫。在摄入标准试餐15min、90min时测定胃窦横切面面积,可估算胃排空,其结果与核素闪烁扫描结果存在相关性,但对操作者的经验有相当高的要求。


    (二)胃电图


    通过体表测定慢波胃电活动可初步分析胃的活动状态。摄入标准试餐后,如慢波活动减少至每分钟2次以下,则可诊断为胃轻瘫。胃电图检查有助于鉴别机械性胃流出道梗阻和特发性胃轻瘫。


    (三)胃窦-十二指肠腔内测压


    胃窦-十二指肠腔内测压可提供胃和十二指肠同步的动力活动信息。此方法能鉴别肌源性或神经源性胃轻瘫,以低幅为特征的动力减退提示有潜在肌病,而以收缩减少并传播异常为特征者则提示有潜在神经病变。如存在小肠动力失常,则可能预示小肠(幽门后)管饲无效。


    (四)MRI


    可非侵入性评估胃动力。在摄入标准试餐30min后获取胃窦影像,测定胃蠕动波的频率、速度、幅度以及长度,计算胃窦动力指数可判别胃排空情况。但MRI检测胃排空费时、费用贵、对技术要求高,目前仅限于研究。


    (五)核素检查


    1.核素扫描:或称闪烁扫描,是目前判断胃排空的金标准。禁食一夜后摄入含有99Tc或111In的放射标记试餐(美国共识指南推荐的标准化蛋白试餐包括:鸡蛋、2片白面包、草莓酱30g、水120mL以及99Tc-硫磺胶体0.521mCi),然后测定餐后某一时间点胃内残留的放射标记试餐量。餐后2h胃内残留60%以上或餐后4h胃内残留10%以上,即为胃排空延迟。此检测结果具有高度可重复性。


    2.呼气试验:固体试餐中包含有13C标记的辛酸或乙酸,当试餐进入十二指肠后13C-辛酸或乙酸被吸收,分解产生13CO2呼出,因此测定摄入试餐后各时间点呼气样本中13CO2含量即可评估胃排空率。13CO2呼气试验可取代核素扫描诊断胃轻瘫,而无射线接触。肠道吸收功能、肺功能异常会影响检查结果。


    (六)无线动力胶囊(wireless motility capsule,WMC)


    属于无线遥感装置,经口摄入后可测定局部pH值。当pH值迅速升高,则表示胶囊自酸性的胃腔排入至十二指肠,从而测定出胶囊在胃腔内停留的时间,此时间代表固体试餐排空接近结束的时间。此结果与核素扫描结果的一致性可高达85%,WMC胃排空时间与核素扫描4h总的相关系数为0.73。


    十、诊断


    目前,我国尚无胃轻瘫诊断流程的共识指南,而2004年美国胃肠病学会提出的胃轻瘫诊断流程仅可作为临床实践的参考。


    (一)初步检查


    1.病史和体格检查。


    2.血液检查:①全血细胞计数;②代谢方面检查,包括血糖、血钾、肌酐、总蛋白、白蛋白、钙的测定;③如有明显腹痛,测定血清淀粉酶;④必要时作妊娠试验。


    3.如有急性或严重呕吐或腹痛,检查排除肠梗阻。


    (二)评估器质性疾病


    1.上消化道内镜检查或上消化道钡餐造影,评估机械性梗阻或黏膜损害。


    2.如腹痛明显,需行胆系超声检查。


    (三)评估胃排空延迟


    1.固相的胃排空检查。


    2.筛检胃轻瘫的原发病因:①甲状腺功能检查;②风湿病血清学(如抗核抗体等免疫学指标)检查;③糖化血红蛋白(HbA1c)检测。


    (四)采用促动力药和(或)止吐药行治疗试验


    (五)如药物处理无效,则考虑进一步检查


    1.胃电图


    2.胃窦-十二指肠腔内测压。


    3.行肠造影术检查小肠。


    4.如有可能,应进一步行实验室检查,如抗神经元抗体(anti-neuronal antibody,ANNA)、组织转谷氧酰胺酶抗体检测等。


    十一、病情评估


    病情评估有利于指导临床治疗。症状频度、营养状况、药物治疗效果以及是否需住院治疗是判断疾病严重程度的因素。胃轻瘫基本症状指数(gastroparesis cardinal symptom index,GCSI)是常用的评分系统,将餐后胀满/早饱、恶心/呕吐、胀气3个主要症状按3个级次分别记1~3分,计其总和进行评估。Abell评分系统将胃轻瘫严重程度分为3级:1级,通常有轻度、间歇发生的症状,通过调整食谱、避免加重因素等可控制症状;2级,症状比较严重,但无消瘦,需以促动力药联合止吐药控制病情;3级,不能维持经口营养,常用药物无效,往往需急诊处理,应予静脉补液、药物、肠内或肠外营养以及内镜下或手术治疗。


    十二、鉴别诊断


    胃轻瘫的临床表现多样且无特异性,引起胃轻瘫的原因亦较多,因此需进行细致的鉴别诊断,一旦怀疑存在胃轻瘫,则予内镜和放射学检查排除产生症状的机械性原因,进而明确是否存在胃排空延迟以确诊之。持续时间较长的呕吐患者需注意排除其他疾病,如妊娠、颅内压增高、进食障碍(包括神经性厌食症、神经性暴食症)、反刍综合征、慢性呕吐综合征等。部分医者将胃轻瘫归因于功能性消化不良,诊断为餐后不适综合征,但按目前的认识仍须将两者进行区别,并予以相应治疗。


    十三、治疗


    治疗策略在于改善症状和营养状态,促进胃排空功能恢复正常,查找和治疗引起胃轻瘫的基础疾病。


    (一)原发疾病的治疗


    凡是能找到病因的胃轻瘫,即应予积极治疗。大多数患者在原发疾病治愈后,胃轻瘫能得以改善,乃至恢复正常。糖尿病患者应将血糖调整至最佳。甲状腺功能减退患者应补充甲状腺激素等。


    (二)一般措施


    轻度胃轻瘫患者,应先予以食谱调整并适当用药物对症处理。大多数病情较为严重的患者,就诊时往往有脱水和电解质紊乱,此时除治疗基础疾病外,应适当补液和纠正电解质紊乱,并以药物减轻或消除恶心、呕吐等症状。此外,还应对患者正在使用的药物进行检查,停用可能造成胃动力减退的药物。出现严重症状(如明显脱水或顽固性呕吐)时,需住院治疗。


    (三)膳食管理


    合理的膳食管理对胃轻瘫的治疗至关重要。胃轻瘫患者摄食减少,可导致消瘦、脱水以及矿物质和维生素缺乏。膳食处理的原则在于恢复并维持营养状况。对糖尿病患者进行饮食干预亦有利于控制血糖。中重度胃轻瘫患者可能需要人工营养支持。不过,临床上大多数推荐意见均依据医师的临床经验。


    治疗初始阶段宜有专业人员详细记录症状的频度和时程、可接受食物的类型和相容性、评估营养和体液状况以及血糖情况等。在膳食管理方面主要调整进食的量和频度。宜少食多餐低纤维、低脂饮食,增加摄入液态营养物。需注意膳食成分的颗粒大小、每一餐的量,应减少摄入使胃排空更差的脂肪和不能被消化的纤维。宜禁烟、酒和碳酸饮料。


    (四)人工营养支持


    当上述膳食管理措施和药物治疗不能改善症状以及维持营养状况时,需人工营养支持。慢泵控制的鼻-胃(NG)喂养法直接将营养液送至胃内,但该方法给予的量有限,并且会增加肺部吸入的风险。对于无小肠梗阻者,鼻-空肠(NJ)喂养是首选途径。如患者从NJ喂养获益,则应考虑长期肠管喂食,此时建议经皮安置空肠管。如肠内喂养失败、肠功能衰竭或难治性患者,则需胃肠外营养(PN),但PN安置导管具有感染、血栓形成等相关风险。


    (五)药物治疗


    目前尚缺乏对胃轻瘫治疗安全有效的药物,主要以促动力药和止吐药为主。


    1.促动力药:增加胃窦收缩力,改善胃窦和十二指肠间的协调运动,促进胃排空。


    (1)多巴胺2(D2)受体拮抗剂:对胃动力有一定影响,亦作用于呕吐中枢。


    ①甲氧氯普胺:苯甲酰胺的衍生物。拮抗D2受体、刺激5-羟色胺4(5-HT4)受体,促进胃肠壁内乙酰胆碱释放,继而增高下食管括约肌张力、胃窦收缩性、胃底张力以及胃窦-十二指肠张力,加速胃排空。但该药能通过血-脑屏障,长期使用有一定的锥体外系不良反应。


    ②多潘立酮:拮抗外周D2受体,抑制胃底松弛,促进胃窦-十二指肠协调运动,加速胃排空。其不通过血-脑屏障,无锥体外系不良反应,但反复使用可能出现耐药性。可使血泌乳素增高。


    ③伊托必利:具有拮抗D2受体、抗乙酰胆碱酯酶的作用。动物研究证实该药物促动力特性,但缺乏人类研究结果证实。


    ④舒必利:作用于下丘脑、桥脑和延髓,选择性阻断D1、D2受体,具有一定的促胃肠动力作用以及止吐效应,但目前主要用于有心理障碍的患者,长期使用可有轻度锥体外系不良反应。


    (2)5-HT4受体激动剂:西沙必利、替加色罗因心脏不良反应而退市。目前使用的普卢卡必利是一种高度选择性5-HT4受体激动剂,具有促胃肠动力作用,但对胃轻瘫的疗效尚需研究。


    (3)胃动素受体激动剂


    ①红霉素:胃动素受体激动剂,具有强力的促胃肠动力效应,目前已研发出多种具有促动力作用而无胃肠道不良反应的衍生物。


    ②阿奇霉素:属于胃动素受体激动剂,具有促动力的作用。


    ③米坦西诺:大环内酯衍生的胃动素受体激动剂,具有促动力特性,可改善糖尿病患者的上消化道症状。


    ④阿替莫汀:胃动素受体激动剂,静脉给药可促进液体和固体胃排空,但缺乏对胃轻瘫的研究。


    (4)胃促生长素:结构类似于胃动素,具有促动力特性,对食欲和体重调节可能起重要作用。可促进特发性胃轻瘫患者、糖尿病胃轻瘫患者胃排空。TZP-102是一种口服型胃促生长素受体激动剂,可改善胃轻瘫症状,但对胃排空无效。


    2.止吐药:包括硫乙拉嗪、阿瑞匹坦、异丙嗪、屈大麻酚、奋乃静、昂丹司琼、米氮平等。


    (1)昂丹司琼:5-HT3受体拮抗剂,用于控制症状,但不改善胃排空。


    (2)米氮平:抗抑郁剂,作用于5-HT3受体,对其他药物治疗无效的胃轻瘫患者可能有效。


    (3)三环抗抑郁药:对慢性呕吐有效。


    (六)中医中药治疗


    如汤药(半夏泻心汤、香砂六君子汤等)、针刺等,或中西医结合治疗,可能对糖尿病胃轻瘫、术后胃轻瘫有一定效果。


    (七)内镜治疗


    以往有学者应用肉毒杆菌毒素局部注射治疗胃轻瘫,但多数研究认为效果并不优于安慰剂。近年来,有通过燧道内镜技术切开幽门括约肌治疗胃轻瘫的报道,效果有待证实。


    (八)其他


    1.胃电刺激:动物实验已证实电刺激可增强胃蠕动压力波,可能对某些胃轻瘫患者有效。


    2.体内植入胃电起搏器:对于难治性胃轻瘫患者可能有效,可改善症状、提高生活质量、改善营养状况、减少住院治疗,但属于有创治疗,其长期疗效仍需深入研究。亦有经口或经皮植入临时性胃电起搏器的报道。


    3.手术治疗:对于综合治疗无效的严重胃轻瘫患者,应考虑内镜治疗和手术治疗,如安置空肠造口管等。


    4.正在研发的方法


    (1)血红素加氧酶-1:高水平的血红素加氧酶-1可降低氧化应激,对ICC有保护作用。


    (2)再生医学:以干细胞为基础的治疗方法,旨在恢复组织的完整性,如干细胞移植可使糖尿病胃轻瘫患者丢失的ICC再生,或减轻特发性胃轻瘫患者的炎症变化。


    十四、预后


    继发性胃轻瘫的预后视基础疾病而异。儿童胃轻瘫预后较佳。


    作者:上海交通大学医学院附属仁济医院吴江分院消化科  桂道军  周建明,上海交通大学医学院附属仁济医院消化科  莫剑忠;期刊来源:《胃肠病学》

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