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慢性胰腺炎的治疗管理

发布日期:2015-3-12 15:39:43 文章来源:医脉通综合 作者次数:1005

      慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)是各种病因引起胰腺组织和功能不可逆改变的慢性炎症性疾病。临床主要表现为反复发作的上腹部疼痛和胰腺内、外分泌功能不全。在国内,CP发病率有逐年增高的趋势,但尚缺乏确切的流行病学资料。医脉通昨天发布了慢性胰腺炎的诊断,分类和分期方面的内容,今日更新慢性胰腺炎的治疗管理。


    慢性胰腺炎的治疗原则是去除病因,控制症状,纠正改善胰腺内外分泌功能不全及防治并发症。


    非手术治疗


    一般治疗  戒烟戒酒,调整饮食结构、避免高脂饮食,可补充脂溶性维生素及微量元素,营养不良者可给予肠内或肠外营养支持。


    胰腺外分泌功能不全治疗  病人出现脂肪泻、体重下降及营养不良表现时,需要补充外源性胰酶制剂改善消化吸收功能障碍。首选含高活性脂肪酶的微粒胰酶胶囊,建议进餐时服用,正餐给予(3~4)万U脂肪酶的胰酶,辅餐给予(1~2)万U 脂肪酶的胰酶。效果不佳可增加剂量或联合服用质子泵抑制剂。


    胰腺内分泌功能不全治疗  根据糖尿病进展程度及并发症情况,一般首选二甲双胍控制血糖,必要时加用促胰岛素分泌药物,对于症状性高血糖、口服降糖药物疗效不佳者选择胰岛素治疗。CP合并糖尿病病人对胰岛素敏感,需特别注意预防低血糖发作。


    疼痛治疗  非镇痛药物包括胰酶制剂、抗氧化剂等对缓解疼痛可有一定效果;疼痛治疗主要依靠选择合适的镇痛药物,初始宜选择非甾体类抗炎药物,效果不佳可选择弱阿片类药物,仍不能缓解甚至加重时选用强阿片类镇痛药物。内镜治疗或CT、内镜超声引导下腹腔神经丛阻滞可以短期缓解疼痛;如存在胰头肿块、胰管梗阻等因素,应选择手术治疗。


    其他治疗  自身免疫性胰腺炎是一种特殊类型的CP,首选糖皮质激素治疗,初始剂量通常为30~40mg/d,2~4周后减量至2.5~5.0mg/d,维持6~12个月。治疗期间通过监测血清IgG4及影像学复查评估疗效。


    内镜治疗


    主要适用于Oddi括约肌狭窄、胆总管下段狭窄、胰管狭窄、胰管结石及胰腺假性囊肿等。治疗方法包括Oddi括约肌切开成型(EST)、鼻胆管和鼻胰管引流、胰管胆管支架植入、假性囊肿引流及EST联合体外震波碎石(ESWL)等,其远期效果较手术治疗差。


    外科治疗


    手术指征  (1)保守治疗不能缓解的顽固性疼痛;(2)胰管狭窄、胰管结石伴胰管梗阻;(3)并发胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰源性门静脉高压、胰源性胸腹水及假性囊肿等;(4)不能排除恶性病变。


    术式选择  手术治疗能否改善胰腺功能、延缓胰腺炎症进展以及手术时机的选择,目前尚缺乏充分的证据支持。应遵循个体化治疗原则,根据病因,胰腺、胰周脏器病变特点(炎性肿块、胰管扩张或结石、胆管或十二指肠梗阻)及手术者经验等因素,主要针对各种外科并发症选择制定合适的手术方案。


    CP并发症手术治疗


    胰腺囊肿的手术治疗  分为潴留性囊肿和假性囊肿,但实际处理中很难严格区分。主要选择囊肿引流手术,保证胰管通畅并取尽结石。根据囊肿部位选择囊肿空肠、囊肿胃或囊肿十二指肠引流手术。术中囊壁组织常规送快速病理检查排除囊性肿瘤或恶性病变。如胰头囊肿旁小胰管内存在结石,可行包括囊肿在内的胰头部分切除术;部分胰体尾部的囊肿可以考虑行胰体尾切除术。如果伴有胆道梗阻,同时需行胆肠吻合或于胰头残留组织后壁切开胆总管,保证胆道引流通畅。


    胆道和十二指肠梗阻的手术治疗  单纯因肿块压迫引起胆道梗阻者,绝大多数病例在行各种胰头切除术后可以缓解;如伴有波动性的梗阻性黄疸或胆道感染,胰头切除后应行胆肠吻合或在胰头残留后壁切开胆总管引流。十二指肠梗阻相对少见,伴胰头肿块者应与胰腺病变一起处理;无胰头肿块者宜选择胃(或十二指肠)-空肠吻合手术。


    胰源性腹水和胸水的手术治疗  通常为胰管或假性囊肿破裂所致,多需要手术处理。ERCP或MRCP有助于确定胰管破裂部位。胰管破裂处形成的瘘管与空肠吻合是处理胰源性腹水或长期不愈胰瘘的最常见方法。胰源性胸水的处理通常需要切断胰管破裂处与胸腔之间形成的瘘管,胸腔侧瘘管结扎,腹腔内瘘管与空肠吻合。


    胰源性门静脉高压的手术治疗  多由于CP引起脾静脉受压或血栓形成引起区域性门静脉高压。主要临床表现为上消化道出血和腹痛。手术治疗可以治愈胰源性门静脉高压,通常行脾切除术,必要时行联合部分胰腺切除。


    随访


    CP确诊并经治疗后,部分病人病情可相对稳定,如病变持续进展可导致胰腺内、外分泌功能不全以及恶变等情况,建议定期随访。随访内容应包括病史询问、体格检查影像学检查(超声、CT 等)和相关实验室检查(包括HbA1c、胰酶及肿瘤标记物等)。



    医脉通整理自《慢性胰腺炎诊治指南(2014)》,作者:中华医学会外科学会胰腺外科学组

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