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如何为难治性GERD患者提供PPI治疗?

发布日期:2015-1-30 12:53:06 文章来源:医脉通 作者次数:1088

    对于消化科医生而言,难治性胃食管反流病是GERD最常见的临床表现。而难治性GERD很难定义,如果PPI每日两次,治疗4~8周,症状仍持续,患者有典型症状(烧心和/或反流);或者治疗12周后出现非典型症状或食道外症状,考虑这样的患者存在难治性胃食管反流病。医脉通从PracticeUpdate上整理了Philip O.Katz教授关于PPI治疗难治性GERD的观点,以下是详情: 


    当出现难治性GERD,作为消化医生需要从以下几个问题思考:


    ※  患者真的患有胃食管反流病?


    ※  如果是,该患者对PPIs治疗反应不佳吗?


    ※  如果患者没有GERD,那他的问题是什么?


    ※  如果患者是难治性GERD,治疗方案是什么?


    第一步,处理这些患者是优化PPI治疗,确定患者在每天的第一顿饭(即大多数情况下为早餐),和晚餐前30分钟服药。如果患者是难治性,可以不考虑患者服用PPI的方式。许多患者服用质子泵抑制剂是在睡觉前服用、根据需要服用或饭前饭后无规律服用,他们这样做会出现症状改善。我们很少放弃PPI治疗方案改用其它方案,而是优化患者所用治疗方案。


    第二步,观察患者的症状表现。如果患者主要存在胃灼热和/或反流,我们将行上消化道内镜检查(EGD)寻找可致患者症状的糜烂性食管炎或其他粘膜疾病(例如嗜酸性食管炎)。如果EGD发现糜烂或Barrett食管,胃食管反流病的诊断是确定的;如果正常,下一步需研究行反流监测。如果EGD出现其它诊断,我们要恰当处理该疾病。如果患者存在非典型症状或食管外症状,已经由耳鼻喉科、呼吸科或其他科室专家诊断,我们直接行反流监测。


    决定行反流监测是基于对可能存在GERD的预测。如果既往史显示其可能性低,EGD正常,我们将停用PPI 7天,然后行遥测胶囊内镜检查(Bravo)。该检查可在48或96小时内完成。如果完成检查用了96小时,在接下来的第二个48小时,我们会考虑让病人服用PPI。如果预测GERD可能性大,将通过使用胃食道内pH酸度电极行24小时pH值阻抗研究。这种情况下,我们会寻找长期存在的食道酸暴露、正常食管酸暴露而食道过敏或症状阳性而未合并反酸。我们可以通过胃内电极定性评估患者PPI的抑酸程度。对于胃内pH控制差合并持续酸暴露,我们将改变或增加抗酸治疗。如果患者反流监测结果正常,要继续检查以评估患者有无蠕动异常、反刍综合征、吞气症、胃轻瘫或功能性胃灼热。


    难治性GERD患者的治疗必须因人而异。可考虑以下选择:巴氯芬、食管下括约肌射频消融(Stretta手术)、经口无切口胃底折叠术(TIF)、磁括约肌扩张(Linx)或Nissen胃底折叠术。我们使用巴氯芬作为持续烧心和/或反流的治疗。起始剂量5mg,每日三次,如果患者可耐受,逐渐增加到10mg,每日三次。如果在2~4周无反应,就不能继续应用。药物副作用限制了其长期使用,所以对于存在副作用的患者可考虑行手术治疗。


    我们当中一位(POK)有Stretta治疗经验,他治疗了14例患者,并将这些患者与安慰剂组行随机对照试验。这些患者满意的回复较少。在这一点上,不应该向患者推荐这种治疗。随着市场上新射频发生器的应用,开始重新考虑将其加入到我们的治疗方案中。根据新的数据,考虑应用TIF治疗难治性反流。


    本中心(FSS’s)的初步经验已经鼓舞人心;然而,对于纳入确诊为反流或非反流患者,或小的裂孔疝患者,还是非常谨慎的。有趣的是,大部分经验已经应用于POEM术后反流的患者。


    关于Linx的初步经验是很丰富的,对于存在轻度的(A级或B)食管炎、食管裂孔疝<3cm和食管测压正常,持续存在烧心或反流,而PPI治疗无效的患者,早期的经验是非常有效的。


    对于难治性烧心和反流患者,推荐胃底折叠术。


    对于有食管外症状的患者,提倡高度个性化治疗。


    对于PPI难治性患者合并耳鼻喉症状及咳嗽,甚至pH值监测异常行手术治疗的患者,经验是多样化的。应用巴氯芬的经验最少,还没有对原发性食道外症状的患者行TIF或Linx。在这一点上,更倾向选用胃底折叠术,观察相关症状后,需要其对PPI治疗部分有效。对患者积极行抑酸治疗,希望杜绝一切食管酸暴露,如果可能的话,慎重地告知患者并不能保证手术有效。


    医脉通编译自:MY APPROACH to GERD Symptoms Refractory to PPI Therapy,PracticeUpdate,January 08,2015


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