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BMJ综述:克罗恩病

发布日期:2015-1-27 15:45:43 文章来源:医脉通 作者次数:1170

    克罗恩病是一种慢性炎症性障碍,可以影响胃肠道的任何部位。这种疾病在年轻时最为常见,但它可以影响各年龄段人群。患者通常表现为迁延性腹泻,腹痛,和体重减轻。克罗恩病对患者的教育,工作,和社会家庭生活是一种全球性影响。医脉通整理编译的本篇文章中,对克罗恩病的诊断,管理,和长期治疗提供了总结综述。


    流行性如何


    克罗恩病是一种特发性,慢性复发性免疫介导的疾病,该病的发病机制尚未完全了解,虽然这种疾病被认为是由环境引起,并在基因易感患者中触发。世界范围内克罗恩病的发病率和患病率正在增加,一项最近的系统性综述报告显示澳大利亚发病率最高(29.3/100000人),加拿大(20.2/100000人)和北欧(10.6/100000人)分列第二,第三。克罗恩病在那些有克罗恩病家族史(一级亲属)的人群中更可能发生,往往在20~40岁之间发病,对男女都有影响。与普通人群相比较,克罗恩病有较高的死亡率,标准化的死亡率比为1.38(95% CI 1.23~1.55)。


    临床特点什么样


    由于病灶的广泛性和隐蔽表现,诊断克罗恩病极其具有挑战性。根据发病部位(表1),克罗恩病的临床特点有所不同,但包括慢性腹泻(>4周出现或者不出现血液和黏液),腹痛,和体重下降;以这些症状为表现的患者应该开始血液检查(图1)。夜间排便通畅经常发生;这一症状不是肠易激综合征的特点,表示需要紧急检查。非特异性症状例如全身乏力,发热,和食欲不振也会经常发生,一些患者可能表现出肠外表现(图2)。口疮口腔溃疡,坏疽性脓皮病,或结节性红斑的出现会特别提示炎症性肠病。克罗恩病的病程具有复发和伴有炎症反复发作缓解的特征,会导致并发症(例如狭窄和瘘管)的进展。将克罗恩病和肠易激综合总区分是很困难的。克罗恩病的潜伏期相当长,在确诊之前可长达10年。

    表1根据克罗恩病Montreal分类的临床表现


    图1在疑似克罗恩病患者中的主要临床特征,实验室检查,风险因素,和鉴别诊断


    图2克罗恩病患者的肠外表现和相关的自身免疫性障碍




    如何诊断


    克罗恩病是临床,化验,放射,内镜检查和组织学检查联合诊断的结果(图1)。最初的血液检查包括全血细胞计数,血色素,炎症标志物,维生素D水平。提示克罗恩病的典型表现包括炎症标志物水平增加(C反应蛋白和红细胞沉降率),缺铁性贫血,营养素缺乏(例如较低的维生素B12和叶酸水平)。这些检查有助于从肠易激综合征中区分炎症性肠病。粪便培养应该对艰难梭菌,寄生虫,或它们的卵,以及所有的腹泻患者中进行。


    在二级医疗机构中,当诊断为克罗恩病时刻采取回结肠镜检查和活检。结果包括非连续的结肠或回肠炎症。组织学特点显示局灶性或者斑块状慢性炎症,局灶性隐窝不规则,和肉芽肿。


    疾病发作的治疗


    克罗恩病以引起疾病发作的炎症周期为特征,有复发期和缓解期。根据疾病的位置(图1)发作的症状有所不同,治疗管理取决于症状的炎症性(图3)。

    表2克罗恩病缓解诱导和维持的药物


    图3克罗恩病发作的管理

    什么时候考虑手术?


    药物治疗失败是切除手术的最常见原因。这包括纤维囊性病和穿透病变(穿孔,腹腔内囊肿,腹腔瘘)的治疗。克罗恩病累及肛周可能需要手术治疗以排除脓血或者控制肛瘘。回盲肠切除是离散终端回肠病变的一线治疗,虽然吻合口复发依然常见。预防术后复发的治疗作用正在研究中,包括术后克罗恩病预防试验ISRCTN89489788),术后克罗恩内镜下复发研究(NCT00989560)和英夫利昔单抗试验(NCT01190839)。


    生育能力


    炎症性肠病的男性和女性中不能生育是常见的,通常是对于克罗恩病妊娠预后的缺乏了解而导致的自愿不生育。非活动性克罗恩病患者的生育能力与那些没有克罗恩病的人群相似,但是活性克罗恩病患者较低。孕前计划尽量降低疾病活性是很重要的,以确保最佳的妊娠结果。


    接受盆腔手术的患者会增加不孕不育的三倍风险,或许会从生育咨询获益。服用甲氨蝶呤的患者应被告知有致畸风险,同时提供详细的避孕咨询,在受孕前6~9个月停止治疗。


    怀孕和母乳喂养


    炎症性肠病通常影响生育人群年龄,患者应该在怀孕期间被告知相关风险和治疗的获益。发作的风险在怀孕和非怀孕女性之间是相似的,在怀孕期间疾病的活性会影响病程。


    癌症


    克罗恩病患者会增加小肠(标准发病率比40.6,95% CI 8.4~118)和结肠(1.9,0.7~4.1)恶性肿瘤的风险。癌症监测应该在炎症性肠病诊断10年后开始,患者的风险分层决定持续监测的频率。并发原发性硬化性胆管炎的患者风险最大,应该诊断后接受每年的监控。


    骨质疏松症


    克罗恩病患者因间歇性使用类固醇和微量元素有骨质疏松的风险。英国消化内科学会对骨质疏松管理的指南中显示,对于所有服用类固醇>3个月的患者应该进行骨密度扫描,指南中还建议<65岁的患者且T评分<1.5,以及年龄>65服用皮质类固醇的患者应该开始使用双磷酸盐。


    心理健康


    在克罗恩病患者中,抑郁症是与不良预后相关的一个独立风险因素。一项研究发现,在炎症性肠病队列中抑郁症的发病率比对照对垒要高(风险比2.2,95% CI 1.64~2.95)。尿失禁和它的影响似乎抑制社会交往,并导致错误的生活事件。医生们必须注意克罗恩病患者的心理负担,同时提供心理支持。


    (作者:)
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