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儿童胃食管反流与食管外症状的关系如何?

发布日期:2015-1-23 10:02:34 文章来源:第十届全国儿童消化系统疾病学术会议 作者次数:1027

    儿童胃食管反流(GER)临床表现复杂多样,除溢乳、呕吐等消化道症状和引起的反流性食管炎、食管狭窄等并发症外,还可表现为食管外症状,如慢性咳嗽、哮喘、反复肺炎、呼吸暂停、婴儿猝死综合征等呼吸系统疾病,及慢性鼻炎鼻窦炎、反复中耳炎、慢性咽喉炎等耳鼻咽喉部疾病。但目前GER与食管外症状间的因果关系尚未明确。


    一、GER和呼吸系统疾病


    近年来流行病学调查研究显示哮喘的发病率逐年升高,而且有报道GER与哮喘的关系非常密切。在儿童哮喘患者中GER发生率约为55%到63%,明显高于健康人群。哮喘患儿症状的严重程度和食管酸反流程度相关。在一些临床治疗性研究中,哮喘患儿经过抗反流治疗后,其呼吸道症状明显改善,提示酸反流是导致哮喘症状的一个重要因素。对哮喘患者使用质子泵抑制剂(PPI)治疗需满足两个条件:一是哮喘患者对常规的治疗方案无效,二是达到重度GER的诊断标准,即酸反流指数大于等于10。


    但也有研究表明抑酸治疗并未改善同患哮喘和GER患儿的呼吸道症状。而对反复发作的经常规治疗无效的非过敏性哮喘患儿,要考虑GER的因素,建议早期使用PPI试验性治疗。大部分有慢性咳嗽症状的GER患者其反流症状往往是隐匿性的,但只有很少一部分慢性咳嗽合并GER的患者,具有典型的消化道症状和明显的食管炎症状。研究表明酸性和弱酸性反流可能会导致不明原因的慢性咳嗽。胃食管反流性咳嗽(GERC)是指与GER相关的以咳嗽为主要表现的呼吸道症候群,是慢性咳嗽的三大病因之一,占慢性咳嗽患者的10%~41%。


    2009年我国《咳嗽的诊断与治疗指南》中的GERC的诊断标准为:①慢性咳嗽,以白天咳嗽为主;②24h食管pH监测Demeester积分≥12.7和(或)反流与咳嗽症状的相关概率≥75%;③排除咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上呼吸道咳嗽综合征等疾病;④抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。对于无法进行食管pH监测的慢性咳嗽患者:①有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽;②伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等;③排除咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上呼吸道咳嗽综合征等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳,而在抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。


    GER引起呼吸道症状的发病机制主要可归纳为3点:胃酸微量吸入、食管-支气管神经反射及气道高反应性。微量吸入在大部分患者缺乏循证医学的证据;反射理论认为胃酸反流到食管下段,通过迷走神经或其他神经介导的反射引起气道神经源性炎症,诱发咳嗽或加重哮喘症状;而气道高反应性也被认为与气道神经源性炎症有关,其他还有食管动力功能异常等因素。


    二、GER和耳鼻咽喉部疾病


    GER相关的耳鼻咽喉部疾病中常见的有慢性喉炎、慢性鼻炎、鼻窦炎和中耳炎,相关的症状有声撕、咳嗽、咽喉痛、鼻塞、频繁的清嗓动作等。


    1.GER与咽喉炎


    GER相关的咽喉炎,也称为反流性咽喉炎。发病部位常局限于喉部后方、勺状软骨以及声带部位,这些区域被认为是反流性喉炎的特征区域,常表现为黏膜水肿增生,此外还伴有声带水肿、声带黏膜粗糙、增厚等。患者主要表现为声撕、不自觉清嗓、咽喉痛等症状。有研究发现反流性咽喉炎在进行抗反流药物或者抗反流手术治疗后症状得到明显改善,比安慰剂组有更好的疗效。但在另外两项随机对照研究中,抗反流药物治疗组和安慰剂组的喉炎症状均得到明显改善,而两组间的差异无统计学意义。因此,目前认为GER可能是咽喉炎发生的一个协同因素。


    2.GER与喉乳头状瘤


    喉乳头状瘤是喉部的一种非浸润性良性上皮瘤,分为幼儿型和成人型两种,一般认为与人类乳头状瘤病毒感染有关。幼儿型一般为多发型,较成人发展快,易复发。最常见的症状是进行性声撕,肿瘤较大时可出现喉喘鸣甚至失声,严重者导致呼吸困难。有研究表明反复发生的喉乳头状瘤可能和GER有关。对喉乳头状瘤反复发生的患儿进行24小时食管双pH监测,结果显示50%的患儿有远端食管反流,而90%的患儿有近端食管反流,表明频繁的近端食管反流可能是喉乳头状瘤反复发生的因素。因此,如喉乳头状瘤反复发生时,应考虑GER的因素,并及时给予相应的检测、诊断和治疗。


    3.GER与分泌性中耳炎


    分泌性中耳炎是导致儿童耳聋的一个常见原因,主要表现是持续3个月或更久的中耳渗出,无感染征象或者症状。分泌性中耳炎特异性的发生于新生儿和婴儿时期,主要是因为在该时期由于小儿咽鼓管的生理特点及表面活性物质缺乏较易导致咽鼓管功能发生障碍。有研究发现,在小儿中耳渗出物中含有胃蛋白酶及胃蛋白酶原,因而推断分泌性中耳炎和GER相关。因此,胃液反流可能是分泌性中耳炎的诱发因素,继而引起一系列的炎症反应,导致该疾病。动物实验中也发现胃食管反流物能够到达中耳,提供了发病的证据。但目前不支持对中耳炎患儿常规进行抗反流治疗,尚需要更多的前瞻性和安慰剂对照研究来证实。


    4.GER与鼻炎鼻窦炎


    鼻炎鼻窦炎是儿童常见病,越来越多的证据表明GER和其发病有关,而且报道显示鼻炎鼻窦炎患儿经抗反流治疗后症状好转。其相应的机制主要有两点:一是反流物对鼻窦黏膜的直接损害作用,导致黏膜炎症、水肿、粘液纤毛功能失调,最终导致鼻窦窦口阻塞和感染;二是反流诱导的自主神经高反应性导致鼻窦水肿,影响鼻窦引流,使分泌物淤积发生感染。鼻窦黏膜不同于食管黏膜,不具有抗反流清除能力,因此即使是微量的胃酸反流也会引起损伤。Contencin等研究显示鼻窦炎患儿鼻咽部酸度较高,成人中也有类似相关报道。当没有其他因素存在或对传统治疗无效时,可以考虑把GER作为慢性鼻窦炎的一个可能的发病因素或促发因素,加用抑酸药来治疗。


    三、GER与口腔损害(牙酸蚀症)


    牙齿损害的原因包括内在的和外在的。外在的原因包括碳酸饮料、酸性食物、某些药物、口腔卫生问题;内在原因包括反复呕吐、反胃、胃食管反流和反刍。牙酸蚀症是指在无细菌参与的情况下,由于某些化学物质如盐酸和胃蛋白酶导致的牙齿物质的缺失、牙齿高敏感性、功能障碍,甚至是牙齿断裂,是与反流相关的最主要的口腔损害。研究表明GER患者中,牙齿损害的发生率高于健康人群。GER主要影响口腔软组织和硬组织,前者包括烧灼感、舌敏感性增加、唇和舌的非特异性疼痛感、口腔溃疡;后者主要是影响牙齿,导致牙齿损耗、牙酸蚀症。


    四、GER与明显危及生命事件(ALTE)


    ALTE是指明显危及患者生命安全的事件,具体表现为呼吸暂停(中央型阻塞),皮肤颜色的改变(发绀、苍白或者偶尔的红斑),肌肉紧张度的改变(多为明显的肌肉松弛)、窒息或者哽噎等。大约50%的ALTE和消化系统疾病相关。GER被认为是导致儿童ALTE的一个病因。Maggio等进行的回顾性研究显示ALTE患儿GER的发病率明显高于一般人群,且经过抗反流治疗后ALTE的再发生率降低。


    综上所述,GER和多种食管外症状相关,主要的证据来自于流行病学研究、诊断学调查以及临床治疗研究等。大规模的流行病学研究表明,哮喘和咽喉炎与GER相关的证据多于其他食管外症状,但尚需进一步进行大样本量的随机对照研究。在临床诊疗过程中,如对有相关食管外症状而采用传统正规治疗无效的患者应考虑GER可能,及时给予相关检测以便及早诊断和治疗。



    作者:浙江大学医学院附属儿童医院    江米足

    (作者:)
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