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如何规范超声内镜穿刺标本取样?

发布日期:2014-12-17 10:30:25 文章来源:胃肠病学 作者次数:1270

    针对各类消化内镜技术的特点,中华医学会消化内镜学分会为规范地获取和处理标本,作出完整准确而规范的病理学诊断,讨论并制订了《中国消化内镜活检与病理学检查规范专家共识(草案)》,为消化内镜相关病理学标本采集和处理提供临床指导。医脉通上周发表了关于消化道黏膜活检标本的规范处理,本周继续更新超声内镜(EUS)部分,详情如下:


    穿剌针是在EUS引导下获取标本的器械,25G、22G或19G穿剌针主要用于抽吸细胞标本,而Trucut穿剌针可取得组织标本用于病理学检查。


    (一)EUS穿剌标本的获取


    1.超声内镜引导下细针抽吸活检术(endoscopic ultrasound-guided fine needle 

    aspiration,EUS-FNA)穿剌针直径的选择:对于胰腺病灶,19G、22G以及25G穿剌针进行EUS-FNA有相似的诊断能力和安全性,而对于其他部位的病灶,不同直径穿剌针的诊断能力和安全性有无差别,尚无明确结论。一般来说,19G穿剌针获得的细胞标本更多,但穿剌难度较大,失败率较高,不推荐用于十二指肠穿剌;25G穿剌针的操控性更好,穿剌成功率更高,虽然获得的细胞标本较少,但受血细胞污染的机会也较小,易于病理医师观察。


    2.EUS-FNA负压吸引和针芯的使用:EUS-FNA操作中,用注射器进行连续负压吸引,可抽吸到更多的标本,但受血细胞污染的机会也更多。无论是对于胰腺实性或囊性占位性病灶,还是对于淋巴结穿剌,是否使用负压吸引均由EUS-FNA操作者决定。是否使用针芯不会影响EUS-FNA的标本质量和病理检查结果。目前研究并无充分证据支持或反对针芯的使用,应由EUS-FNA操作者决定是否使用针芯。


    3.EUS-FNA病灶部位的选择:对于淋巴结或实性病灶,推荐以EUS-FNA在病灶中央和边缘的多个不同部位进行穿剌;对于囊性病灶,不仅要抽吸囊液,若囊壁厚、有实性结节或囊内有实性成分,建议在抽吸囊液前,先对囊壁或囊内实性部分进行穿剌。超声造影和弹性成像技术也可用于辅助EUS-FNA病灶部位的选择。


    4.EUS-FNA现场细胞学检查的作用:肉眼观察EUS-FNA标本不能可靠地判断所获得的细胞量是否充分,若病理医师在穿剌现场实时进行细胞学检查,可为内镜医师是否需继续穿剌以获取充足的标本提供依据。现场细胞学检查虽然可减少内镜医师重复穿剌的次数,提高标本的满意率,但会延长EUS-FNA的操作时间,耗费病理医师的工作时间。有条件的内镜中心可由病理医师进行现场细胞学检查。


    5.EUS-FNA穿剌的次数:若无病理医师现场细胞学支持,则EUS-FNA是否获得充足的标本量与穿剌的次数以及内镜医师的经验相关。目前推荐对于淋巴结和肝脏病灶穿剌3针,胰腺囊实性病灶穿剌3~5针。


    6.Trucut穿剌针的使用:对于自身免疫性胰腺炎、肿块型慢性胰腺炎、结核病、结节病、肝实质疾病、淋巴瘤等疾病,EUS-FNA获得细胞标本的病理诊断价值有限,应用Trucut穿剌针获取组织标本进行组织病理学检查和免疫组化染色可进一步提高诊断的准确率。Trucut穿剌针的使用较FNA少,操作难度大,特别是在十二指肠穿剌时,内镜弯曲幅度大,穿剌成功率较低。



    (二)EUS穿剌标本的处理


    EUS穿剌技术以获取细胞标本为主,部分患者还可获得组织标本。对标本的病理学处理非常重要,除了传统的直接涂片法外,其他方法还包括液基细胞学、细胞块技术、组织碎片的病理检查、PCR、流式细胞检查等。


    1.涂片法:涂片法可以是直接涂片法或在液基细胞学的基础上涂片检查。直接涂片法是在FNA操作现场,将穿剌针内的标本滴在玻片上,厚薄均匀地平铺后观察,涂片太厚、太薄、有空气伪影都会影响观察。涂片应立即浸入95%乙醇溶液固定。直接涂片法以HE染色为宜。液基细胞学是将穿剌针道的冲洗物保存于专用的保存液或转移液内,在实验室进行涂片检查。剩余标本应在涂片检查后保存,以便用于其他检查,包括特殊染色、免疫组化染色、分子生物学检测、微生物检查、流式细胞检査等。


    2.细胞块技术:细胞块技术是将专用保存液内的标本离心后放入一个包埋盒内,经4%中性缓冲甲醇溶液固定,石蜡包埋切片行常规HE染色以及其他病理检查如免疫组化染色、基因分析等。细胞块技术可以利用涂片剩余的标本,也可专门进行穿剌获取标本。细胞块技术可作为涂片检查的补充,但不能替代涂片检查。


    3.组织标本的处理:FNA如能获得组织标本,可用2mL 0.9%NaCl溶液直接将标本从针道冲入固定液中或用针芯推送出标本,放在玻片上或0.9%NaCl溶液中,再挑入固定液中。经FNA获取的组织条长度一般约1~22mm,收集组织碎片并不影响剩余标本的细胞病理学检查。Trucut穿剌针获得的组织标本,可用细针将其从针道挑出,放在固定液中,与黏膜活检标本的处理相似。经Trucut穿剌针获得的标本长度一般约10mm(2~18mm),其中1/3可能会是组织碎片,提取标本要十分仔细,以免遗失微小的组织碎片。


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