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专家解读:中国胃食管反流病共识意见

发布日期:2014-12-10 14:13:11 文章来源:医脉通 作者次数:1273

    2014年12月5~7日,第3届中国国际继续医学教育大会暨第十五届消化及内镜年度学术会议在中国人民解放军总医院国际会议中心第一会议厅隆重召开。来自北京积水潭医院消化科主任蓝宇教授,对2014年《中国胃食管反流病共识意见》进行了解读,医脉通对相关内容整理汇总,详情如下:


    胃食管反流病的症状


    胃食管反流病(GERD)可伴随食管外症状,包括咳嗽,咽喉症状,哮喘及牙蚀症等。GERD症状呈现多样性,根据2006 Montral GERD症状可分为食管综合征和食管外综合征。食管综合征包括症状综合征(典型反流综合征,反流胸痛综合征)和食管损伤综合征(反流性食管炎,反流性狭窄,Barrett食管和食管腺癌)。之于食管外综合征中,反流性咳嗽综合征,反流性喉炎,反流性哮喘和反流性牙侵蚀是已研究确定与GERD相关,而咽炎,鼻窦炎,特发性肺纤维化和复发性中耳炎则是推测相关。


    胃食管反流病症状除烧心,反流外,其他症状的特异性均不强。以胸痛主要表现者,首先要排除心源性因素。此外,反流性食管炎症状严重程度与病情不相关,部分反流性食管炎患者可无症状。


    胃食管反流病的诊断


    根据蒙特利尔将胃食管反流病定义为,胃内容物反流(监测反流)引起一系列不适症状(烧心,反流;通过询问症状)和/或并发症(糜烂性食管炎,Barrett食管;利用内镜检查)的一种状态。


    GERD诊断的方法有质子泵抑制剂试验,反流监测,内镜,食管钡剂造影和食管测压。


    1、质子泵抑制剂(PPI)试验


    质子泵抑制剂试验简便有效,可作为GERD酸反流的诊断试验。PPI试验原理是因为质子泵抑制剂可以抑制酸分泌,当反流物pH>4.0时,烧心/反酸的症状会减轻/消失,这样就会提示症状与酸反流相关。对于出现烧心/反流症状,内镜阴性的患者,怀疑是NERD,使用标准剂量PPI,bid,1~2周,症状减轻50%以上,则认为PPI试验阳性,这样可以确诊为NERD。但是,一项奥美拉唑试验对GERD诊断价值的随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究显示,PPI试验的敏感性高(88.1%),但是特异性低(44.4%)。


    2、食管反流监测


    食管反流监测是GERD的有效检查方法。未使用质子泵抑制剂者可选择单纯pH监测,若正确使用质抑制剂需加阻抗监测仪检测非酸反流(图)。食管反流监测的应用指征是难治性GERD评估,GERD诊断有疑问,和NERD考虑内镜或手术治疗前评估。



    3、内镜检查


    对于具有反流症状的初诊患者建议进行内镜检查。行内镜检查的价值首先,明确烧心/反流的病因,然后确定GERD类型。在内镜下可观察黏膜损伤、裂孔疝、以及是否合并其它疾病(图)。一项研究表明有典型反流症状尚未经调查者的恰当初始处理是立即内镜检查。



    关于内镜检查的推荐国内与美国ACG推荐存在差异。在美国,出现烧心/反流症状,有报警症状(吞咽困难/疼痛、出血、贫血、消瘦或反复呕吐)行内镜检查,还有就是基于流行病学调查高风险者中筛查Barrett食管进行内镜检查;而对于无报警症状经PPI治疗无效的患者开展内镜检查。


    内镜检查正常的患者其检查过程中不推荐常规进行食管活检。食管活检主要是在难治性NERD处理有作用。


    4、食管钡剂造影


    食管钡剂造影不推荐为GERD的诊断方法。对于评估烧心/反流,因其左右有限已被内镜检查替代;而吞咽困难(弥漫性食管痉挛,贲门失弛缓症和食管环)的评估,内镜检查难以替代或难以完全替代,可以推荐食管钡剂造影检查。


    5、食管测压


    食管测压可了解食管动力状态,用于术前评估,不能作为GERD的诊断手段。对于贲门失弛缓症和硬皮病食管表现为GERD症状,食管测压有诊断作用。


    胃食管反流病的治疗


    1、GERD治疗的目标:缓解症状,治愈食管炎,提高生活质量,预防复发和并发症。


    2、生活方式干预策略:①超重(BMI>25)或近期增重显著的GERD患者,推荐减肥(A级推荐;中级别证据);②夜间有症状的GERD患者,建议抬高床头,睡前2~3小时避免进食(有条件推荐;低级别证据);③不推荐在GERD治疗中常规全面地排除反流食物,包括巧克力、吸烟、烟/酒、酸及辛辣食物(有条件推荐;低级别证据)。


    3、药物治疗:①PPI是GERD治疗的首选药物,单剂PPI治疗无效可改用双倍剂量,一种PPI无效可尝试换用另一种PPI(注:双倍剂量PPI时,早晚餐前分别服用疗效优于早餐前单次双倍剂量)。在食管炎愈合率、愈合速度、反流症状缓解率方面PPI优于H2RA。②PPI疗程推荐至少为8周(A级推荐;中等级别证据);③对于合并食管裂空疝的GERD患者以及重度食管炎(LA-C和LA-D级)患者,PPI剂量通常要加倍(A级推荐;低级别证据)。


    4、抗反流手术:对于PPI治疗有效但需要长期服药的患者,抗反流手术是另一种选择(A级推荐;中等级别证据)。最常见的抗反流手术术式是腹腔镜胃底折叠术,其长期疗效优于药物治疗组。


    5、内镜治疗:内镜治疗GERD的长期有效性有待于进一步证实(A级推荐;中等级别证据)。常规内镜下治疗手段有射频治疗,注射或植入技术,内镜腔内食管成形术。而ACG指南目前内镜治疗或经口无切口胃底折叠术(TIF)不推荐用来替代内科或传统手术治疗(强烈推荐;中等级别证据)。


    6、PPI长期治疗风险:西方国家已有证据显示PPI长期使用可以增加艰难梭状芽胞杆菌感染的风险,我国尚无相关研究。此外,PPI与抗血小板药物(氯吡格雷)可能对心血管事件发生率产生影响。


    7、GERD的维持治疗:维持治疗方法包括维持治疗,间歇治疗和按需治疗。维持治疗是指当症状缓解后维持原剂量或半量PPI,每日1次,长期使用以维持症状持续缓解,预防食管炎复发。间歇治疗是指PPI剂量保持不变,但延长用药周期,最常应用的是隔日疗法,在维持治疗过程中,若症状反复出现,应增至足量PPI维持。按需治疗指经初始治疗成功后停药观察一旦出现烧心、反流症状,随机再用药至症状消失为止,即按停药-症状出现-服药-症状消失-停药的规律用药。


    PPI维持治疗用于停药后症状复发,重度食管炎(LA-C,LA-D级)患者,以及Barrett食管(A级推荐;中等级别证据)。非糜烂性反流病的患者停药后症状持续者需要维持治疗,糜烂性食管炎和Barrett食管不论有无症状,均需维持治疗。


    各种GERD及其并发症维持治疗方法的选择:非糜烂性食管炎(BERD),使用按需维持消除症状;轻度糜烂性食管炎(A级和B级)根据效益比,采用按需/间歇的个体化治疗;严重糜烂性食管炎(C级和D级)选择持续维持,以维持黏膜愈合;而对于并发症(Barrett食管和食管狭窄)选用持续维持,以达到治疗/预防的目的。


    难治性胃食管反流病


    难治性胃食管反流病尚无统一定义,可认为双倍剂量的PPI治疗8~12周后烧心和/或反流等症状无明显改善。PPI难治性症状的原因分为反流相关原因和非反流相关原因(如图)。



    难治性GERD患者需进行食管阻抗-pH监测及内镜检查等进一步评估。食管反流监测在难治性GERD处理中的应用指征是:难治性GERD评估,GERD诊断有疑问,NERD考虑内镜或手术治疗前评估。暂停PPI治疗后,食管pH-阻抗监测要根据具体表型(如图)进行处理。



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