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中国幽门螺杆菌根除现状

发布日期:2014-12-9 10:20:27 文章来源:医脉通 作者次数:1321

    2014年12月5~7日,第3届中国国际继续医学教育大会暨第十五届消化及内镜年度学术会议在中国人民解放军总医院国际会议中心第一会议厅隆重召开。来自北京大学第三医院的周丽雅教授,对“中国幽门螺杆菌根除现状——个体化治疗研究”进行了报告,医脉通对相关内容整理汇总,详情如下:


    一、了解幽门螺杆菌感染的发展


    1、人类幽门螺杆菌感染的自然史



    2、幽门螺杆菌感染与胃癌的关系



    3、中国是幽门螺杆菌感染的高发区,H.pylori发病率为58.07%,其中以年龄-标准化的胃癌发病率(每100000人)分别为:男性41.4;女性19.2。


    4、H.pylori与胃癌:预防策略的关键声明



    二、H.pylori的根除现状


    1、目的:根除H.pylori的目的是治愈消化性溃疡,降低终生胃癌风险。


    2、现状:从上世纪90年代到现在,H.pylori的根除率是逐渐降低的。全球大部分研究显示,标准三联方案H.pylori根除率明显下降,不再适合作为经验性一线根除治疗而反泛使用。


    我们国家的目前H.pylori根除率现状,在十一五研究中可以看到,标准三联疗法(10天;埃索美拉唑20mg,bid+阿莫西林1.0g,bid+克拉霉素0.5g,bid)约70%(ITT分析:66.4%;PP分析:72.7%)。在国际共识中,H.pylori根除率降低主要是克拉霉素耐药,而我们国家是克拉霉素高耐药地区。


    在Masstricht IV共识中,对于H.pylori感染初治患者,在克拉霉素耐药率低(<15%~20%)地区,使用标准三联或经典四联方案;在克拉霉素耐药率高(>15~20%)地区使用经典铋剂四联方案(PPI标准剂量,bid+四环素0.5,bid+甲硝唑0.4,bid+铋剂标准剂量,qid),序贯方案(PPI标准剂量,bid,10天+阿莫西林1.0,bid,前5天+克拉霉素0.5,bid,后5天+甲硝唑0.5,bid,后5天),以及伴同方案(PPI标准剂量,bid,10天+阿莫西林1.0,bid,10天+克拉霉素0.5,bid,10天+甲硝唑0.5,bid,10天)。


    我们国家的2012年中国第四次螺杆菌感染处理共识报告中也提到,铋剂+PPI+两种抗生素的组合,这种含铋剂四联方案抗生素组合可作为一种一线或者二线治疗方案。而不同的抗生素组合,由于国家幅员辽阔,不同地区的经济状况不同,所以选择不同的抗生素组合。


    序贯方案在我们国家推出的效率如何那?这种方案在国外的效果不错,而在我们国家根除率约70%(ITT分析:72.1%;PP分析:76.5%),和三联方案差不多。造成这种现象的主要原因是,克拉霉素和甲硝唑耐药,尤其是双耐药。目前,我们国家的H.pylori耐药形势,在十一五期间的一项研究涵盖北京,上海,武汉,广州,共600例Hp菌株耐药率分析,研究显示总体耐药率很高且呈现多重耐药,而不同地区的抗生素耐药率无明显差异。也就是说耐药率是普遍存在的。


    时隔4~5年,一项由北京大学第三医院进行的1321例Hp菌株耐药率分析显示,克拉霉素、左氧氟沙星的耐药率明显增加,多重耐药菌株明显增多。世界H.pylori耐药形势如下图所示。从图上可以看出主要耐药率的是在我们亚洲国家,因为我们感染率高,耐药率也高。



    3、影响H.pylori根除疗效的因素


    影响H.pylori根除疗效的因素有三个方面:宿主,H.pylori,和抗生素。宿主包括CYP2C19基因多态性,依从性,吸烟,病种;H.pylori有对抗生素的耐药性,细菌毒力,细菌数量;抗生素会受药代学、药动学、药物基因组学等优化的药物剂量、服用频率、疗程、组合方案等。其中,CYP2C19基因多样性会明显影响PPI代谢水平及抑酸效果,对H.pylori根除疗效产生一定影响。有研究表明,充分地抑制胃酸可提高H.pylori根除率约8~12%。此外,不同人种的CYP2C19代谢型是有差异的,亚洲人群中的CYP2C19慢代谢型明显高于欧美人群,也就是增加PPI剂量(图示PPI在H.pylori根除治疗当中的作用机制)我们的H.pylori根除率没有欧美人群高。



    来自2014年DDW上的一项研究报告显示,H.pylori根除成功率与抑酸程度相关。综述以上内容,个体化治疗H.pylori感染是我们的策略,H.pylori根除率下降是由于克拉霉素耐药增加和治疗期间抑酸不足引起的。


    三、我国H.pylori根除治疗方法的改进研究——个体化治疗


    由国家十二五支撑计划课题(2012BAI06B02)支助的,一项个体化方案,铋剂四联方案和伴同方案在我国幽门螺杆菌感染初治患者中的对照研究,在全国展开也是一项国际研究。该项研究的主要目的是比较个体化方案、铋剂四联方案、伴同方案的根除率;次要目的是比较三种方案的安全性和依从性,评价影响根除疗效的危险因素。研究设计如下图所示。结果显示个体化治疗明显优于伴同方案和四联方案。



    因此,综上所述,目前中国H.pylori耐药和根除治疗形势严峻,一线经验性治疗方案根除疗效普遍存在70%左右。初始失败患者的治疗常常面临困难。二线个体化治疗有效提高根除率,简化治疗过程,避免诱发耐药,是提高疗效的重要手段。


    四、展望


    为了使个体化方法能够在临床广泛开展,需要建立一种简便、快速、准确、实用、能够提供个体化多重信息的H.pylori感染诊断方法,目前一次性快速检测方法的建立即将完成。周教授最后表示到,希望很快能通过个体化诊断达到幽门螺杆菌感染的个体化治疗。




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