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重症急性胰腺炎肠内营养治疗的时机

发布日期:2014-12-8 10:23:16 文章来源:爱爱医 作者次数:1133

      重症急性胰腺炎(SAP)为临床危重急症,病死率高达20%——30%.SAP发病时,机体发生以蛋白质分解、糖原异生和脂肪动员增强为特征的超高代谢反应,机体内环境紊乱,患者营养储备迅速耗竭,出现严重营养不良,机体防御免疫能力降低,感染概率升高,故SAP患者对营养的需求增加。


        研究表明,SAP死亡率与不能建立正氮平衡密切相关,营养支持可改善SAP患者的生存率。合理的营养支持能为蛋白质合成提供底物,提高患者的免疫功能,改善营养状况;还能维护器官正常功能,促进损伤后期的组织修复,纠正内环境稳态失衡。


        肠内营养(EN)遵循生理途径给予营养物质,营养素经门静脉吸收入肝,有利于蛋白质合成,是与人体生理需求相一致的安全、经济、方便的治疗方法。EN通过肠黏膜与蛋白质接触,直接向肠黏膜提供所需要的营养物质,维持肠黏膜的结构和功能并增加其血流灌注,促进肠道运动功能恢复,改善肠道和全身的免疫功能,防止细菌移位,减少肠源性感染和多脏器功能障碍综合征(MODS)的发生。


        近年来研究表明,EN可刺激细胞内溶酶体向细胞表面移动,减少细胞胰酶的释放,对SAP有一定的治疗作用;同时,EN可减少细胞炎性介质的释放,减轻机体全身炎性反应,早期EN能及时有效地改善SAP患者的病情、缩短病程、减少费用、降低并发症发生率和病死率。因此,EN在SAP治疗中日益受到重视和关注。国内外对EN治疗的时机尚未达成共识,现结合近年来国内外有关EN治疗时机的研究现状和进展作一综述。


        一、SAP患者入院后48——72h给予EN


        在20世纪90年代,有学者提出,在肠道功能部分恢复后及早实施EN支持,对提高SAP患者的生存率有重要意义。目前中国多数学者主张患者入院后48——72h内,如病情稳定、胃肠功能初步恢复、胰腺周围炎性反应消退和血、尿淀粉酶恢复正常,宜开始行EN.患者胃肠道具有一定功能,是EN的基本先决条件。SAP病程早期,严重的应激和炎性反应导致机体血流动力学紊乱,为保证心、脑等重要器官的血供,肠壁血供减少,肠黏膜灌注降低,导致黏膜缺血、绒毛顶端细胞坏死脱落,出现不同程度水肿和麻痹,黏膜通透性增强,免疫屏障功能下降。此时行EN,不仅难于消化吸收,反而加重肠道损害,增加肠道细菌和毒素的移位,且患者可能发生严重腹胀而难以耐受,还会刺激胰腺外分泌,加重病情。因此,对SAP患者行EN存在最佳治疗时机选择的分歧。


        二、SAP患者入院后24h内给予EN


        SAP发病早期即有肠黏膜屏障功能被破坏、肠道细菌移位,肠源性内毒素的吸收,胃肠道功能障碍,导致SIRS,继而诱发或加重MODS.积极恢复和维持肠黏膜屏障功能非常必要,EN能阻止SAP患者的肠黏膜萎缩,减少肠道菌群移位,改善肠黏膜屏障功能及预后。此外,SAP患者有高度营养不良的风险,迫切需要尽快给予早期EN.有学者提出“早期肠内营养(EEN)”概念,因空肠动力恢复较早,故不必等肠鸣音正常或肛门排气即可立即实施EN.EEN能维持肠道微生态环境稳定,减少并发症,降低感染率和病死率。与以往观念不同,近年来越来越多学者认为EEN是安全的。欧洲肠外肠内营养学会推荐SAP患者入院24h内开始EN,安全可行并获得更好的临床疗效。


        三、SAP患者入院后给予阶段性营养支持治疗


        SAP早期,部分患者肠道功能未恢复,全程行EN难以纠正患者低蛋白血症和负氮平衡,需肠外营养(PN)过渡,否则可能会引起腹胀、加重胰腺负担及病情。Kumar等的随机对照研究表明,SAP患者中能接受EN起始能量的较少,约25%患者需联合行PN.尽管某些对照研究结果提示,EN可提供充足的能量供应,但当患者出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀等消化道不耐受症状时,则不得不减慢EN滴速甚至暂停,此时仍需联合行PN,才能保证足够的能量供应。对合并肠梗阻和部分病情危重不能耐受放置营养管的SAP患者,TPN仍为其营养途径。因此,与EN—样,PN在SAP的营养治疗中还不能被完全取代。


        SAP的“阶段性营养支持治疗”概念受到学者关注,其可保持肠黏膜完整,增强免疫力,减少并发症的发生,对SAP患者有疗效。迄今为止,对SAP患者开始营养支持治疗的最佳时机尚无定论,临床医生须准确评估病情阶段及严重性,过早行营养支持治疗可能作用不大,太晚可能会导致营养不良、代谢紊乱等后果。分阶段实施营养治疗,即由PN、PN+EN逐渐过渡到EN的观点,针对有不同需求的患者(如有EN禁忌证),是更为个体化的治疗方案。


        四、展望


        EN在SAP患者的治疗中至关重要,目前国内外对开始实施EN的时机仍存在争议。国内多数学者主张入院后48——72h予EN安全可行,可取得良好疗效。近期国外多项RCT研究证实,对SAP患者予EEN(入院24h内)是安全有效的,未见不良反应,无加重病情的危险,EEN与EN治疗比较,能达到相似甚至更好的临床效果。此外,“阶段性营养支持”是更为个体化的治疗方案,可满足不同患者的治疗需求。建议在SAP患者生命体征稳定、无明显禁忌证的情况下,尽早实施EEN,以便更好地缓解病情,改善预后。


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