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显微镜下结肠炎(诊断与治疗)

发布日期:2017-2-15 16:43:26 文章来源:医学论坛网 作者次数:127

           显微镜下结肠炎(MC)是慢性水样腹泻的常见原因,尤其是在老年人中。相关的症状,包括腹痛、关节痛,是常见的。诊断是根据腹泻存在的情况下特征性的组织学检查结果。两种类型的MC,胶原性和淋巴细胞性结肠炎,具有相似的临床特征,主要的区别是有无上皮下胶原带增厚的存在。前段时间,我们整理了MC的临床特征、流行病学、病理生理学方面的内容,现将有关诊断标准和治疗方法的内容进行整理。

    诊断

            结肠通常呈正常或轻度、非特异性改变,如红斑或水肿。可见粪便白细胞,但既不敏感,也没有特异性。粪便钙卫蛋白可以区分肠易激综合征和MC或区分活跃和不活跃的MC,粪便的嗜酸性粒细胞衍生蛋白可以区分胶原性结肠炎和淋巴细胞性结肠炎或其他原因引起的腹泻,但这些研究较小,需要进一步的工作验证炎症性粪便标志物在显微镜下结肠炎监测诊断中的作用。因此,在这个时候,诊断依赖于腹泻患者中兼容性的结肠组织学。

            淋巴细胞性结肠炎中的活检特征是上皮内淋巴细胞增多,定义为每100表面上皮细胞中,上皮淋巴细胞>20。此外,固有层含有混合浸润的急性和慢性炎症细胞。虽然活检常含有中性粒细胞,在一些患者中存在隐窝炎,急性炎症不应该占主导地位。胶原性结肠炎有相似的炎症表现,尽管上皮内淋巴细胞浸润往往是不重要的。胶原性结肠炎的区别特征是上皮下胶原带增厚(大于7μm,正常≤5μm)。尽管外观正常,活检常表现为表面上皮损伤。

            除了这些被广泛接受的组织学标准,一些作者提出了扩展的组织学定义,但需要更多的研究来确定。

            理想结肠位置以及是否有必要从左、右结肠取活检还不明确,整个结肠炎症和胶原蛋白增厚并不总是一致的,淋巴细胞性结肠炎的炎症和胶原性结肠炎胶原蛋白增厚在右半结肠可能比左半结肠更严重。

            因此,在慢性腹泻的患者中,应进行内镜检查对回结肠黏膜进行充分评估。在视觉观察结果正常的患者中,应取直肠上方和理想的乙状结肠以上的活检来评估MC。在最近进行过结肠镜检查的患者中,大多数情况下MC可以根据乙状结肠镜检查中的降结肠多点活检确诊。建议从结肠不同部位(包括结肠和左、右结肠)取8处活检,并放置在一个瓶子内。

    治疗

            MC患者管理的第一步是寻找这可能加剧腹泻的因素,如乳糖不耐受患者奶制品的摄入或人工甜味剂的过度使用。还需要仔细审查患者用药清单,包括OTC产品,以确定可能导致MC或加重腹泻的药物或其他物质。在某些患者中,这种因素的识别和消除可能会改善甚至消除腹泻。然而,大多数MC患者需要治疗。

            止泻药物如洛哌丁胺或苯乙哌啶可有效治疗MC,通常用于轻度腹泻。如果这些药物不成功,或患者有中度症状,碱式水杨酸铋可能有效。最近的一项回顾性研究发现,大多数患者用对这种铋剂有应答(53%完全缓解,28%部分缓解)。每日三片(262mg),每日3次比低剂量更有效。这项研究还表明,在轻度腹泻患者中铋剂可能是最有效的。另一项研究发现,老年患者对铋剂的应答可能比年轻患者更好。长期使用碱式水杨酸铋,特别是在高剂量时,可能会引起神经毒性,因此不推荐。

            另一种治疗方法是美沙拉嗪。然而,大型非盲研究已经报告,这种药物只对不到一半的患者有益,并且最近的对照试验表明,美沙拉嗪并不优于安慰剂(118)。消胆胺或其他胆盐结合剂可能更有效。

            对于对铋剂有耐药性或症状更严重的患者,通常使用皮质类固醇。在最大型的非对照性观察研究中,类固醇是报告最有效的治疗。布地奈德是研究最好的治疗,有三项随机、安慰剂对照研究关于胶原性结肠炎,两项关于淋巴细胞性结肠炎。在每项实验中,布地奈德诱导缓解优于安慰剂,其中一项荟萃分析中,布地奈德的平均响应率为80%,安慰剂为20%。布地奈德的副作用小于强的松,而且在一项非对照性研究中,它似乎更有效。因此,除非特别关注成本,需要进行皮质类固醇治疗时,通常使用布地奈德通。然而,布地奈德停药后复发是常见的(60-80%),许多患者具有激素依赖性。布地奈德治疗前病程较长,基线时较严重的腹泻可能是停药后复发的预测因素。

            对于激素依赖型患者,可考虑硫唑嘌呤或甲氨蝶呤等免疫调节剂,虽然小剂量布地奈德常用于维持缓解。在三项对照试验中,通过6-8个月的治疗,布地奈德(6-7mg/天)维持缓解优于安慰剂。在实践中,许多临床医生开始以6mg/天减少缓解,然后逐渐过渡到最低有效剂量的布地奈德维持症状控制。许多患者可以每日使用3mg布地奈德治疗,另一些患者每隔一天使用3mg的布地奈德。然而,维持性研究中,即使经过6-12个月的治疗,布地奈德停用后复发率仍很高。

            长期布地奈德治疗的患者应评估类固醇相关的副作用,如高血压、高血糖、代谢性骨病。这些患者应避免食用葡萄柚和其他细胞色素P450酶抑制剂,因为它们可减少布地奈德的代谢和增加全身暴露,易发生副作用。

            这在对布地奈德无应答的患者中是不同的,在这些患者中,应考虑交替或伴随诊断。如果还没有实施,乳糜泻和药物引起MC并仍暴露于该药物的情况需要排除。在有激素抵抗型MC的患者中,治疗选择包括胆酸结合剂或上述一种免疫调节剂,虽然有关研究的数据很小,且有研究在质疑硫唑嘌呤和甲氨蝶呤在MC管理中的作用。抗肿瘤坏死因子治疗如阿达木单抗和英夫利昔单抗在激素难治性或激素依赖性MC患者中很少使用,就像手术一样。报道的手术包括回肠造口术,伴或不伴结肠切除术,结肠或回肠袋肛管吻合术。

    总结

            MC是慢性腹泻的一个相对常见的原因,特别是在老年患者中。在一些人群中,MC的发病率在一段时间的显著增加后稳定,而在其他人群中发病率继续上升。结肠活检对诊断来说是必要的,所有接受结肠镜检查的患者都应该进行,以评估慢性水样腹泻。两种亚型的MC,胶原性和淋巴细胞性结肠炎,在临床表现和组织学上很相似,对各种药物治疗的应答也相似。虽然有相对较少的对照试验,这里介绍的治疗方法通常会达到满意的症状控制,虽然往往需要维持治疗。

            文献来源:Diagnosis and Management of Microscopic Colitis.Am J Gastroenterol 2017 Jan;112(1):78-85 PMID:27897155

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