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我国上消化道异物的内镜处理现状

发布日期:2017-2-14 17:29:09 文章来源:医学论坛网 作者次数:231

          上消化道异物是消化科常见急症。上消化道异物一旦确诊,需及时了解异物的大小、形状、种类、数量、嵌顿的时间、所处的位置等以协助判断是否需要处理和选择处理方式。随着内镜的普及和发展,内镜治疗逐渐成为治疗上消化道异物的首选方法。为进一步了解国内上消化道异物内镜治疗情况,提高上消化道异物的诊治水平,现就近5年来我国上消化道异物内镜处理现状作一综述。

            2011年美国ASGE指南提出,对于钮扣电池、磁性异物以及尖锐的、长度超过6cm难以通过十二指肠的异物主张胃镜下早期取出。而我国异物以鱼刺、禽类骨头及义齿为主,这些异物可引起疼痛的症状及存在发生严重并发症的风险,所以内镜处理比例较西方国家高。

    一、特殊人群异物内镜处理研究

            张树荣等回顾性分析了97例吸毒贩毒人员的异物处理情况,其中共有23例为胃内毒品,74例为胃内非毒品异物,主要为金属性异物,其中以金属线最为常见,胃内毒品完全取出,胃内非毒品异物中有69例在胃镜下成功取出,成功率为93.2%,5例失败的原因为3例穿孔、2例嵌顿,多次试取未成功,均转外科手术治疗。周引、谢旭峰等分别详述了监狱服刑、羁押人员的异物处理情况,此类患者异物原因均为故意吞服,以金属异物、生活用品及毒品为主;内镜下治疗成功率在80.2%~96.6%,失败原因与异物过大、嵌顿在胃壁或十二指肠及患者依从性差、不配合有关,内镜治疗失败者经外科手术取出;同时此类患者并发症较多,如溃疡、穿孔、出血等,多与患者故意隐瞒,就诊不及时有关。王向东等总结分析了14例小于3岁婴幼儿上消化道异物的治疗情况,14例婴幼儿年龄11~35个月,3例未见异物,金属异物11例,其中硬币7例(5例使用鼠齿钳,2例使用鼠齿钳+乳胶套的方法取出),磁铁1例(使用网篮),大头针1例(用磁性异物钳吸住大头针,退入活检管道内,随镜退出),另有2例金属性异物分别使用鼠齿型异物钳、外套管及圈套器成功取出,异物取出成功率100%。沈琰等报道了152例60岁以上的老年人上消化道异物处理情况,由于老年人咀嚼能力下降,食管蠕动功能差,牙齿松动,异物种类以食物性异物(食物团块)为主,占90.8%(138例),其他14例中义齿7例、药片5例、硬币2例,异物位于食管140例、位于胃腔12例,其中114例伴有食管基础疾病(食管、贲门癌40例,食管癌放疗后狭窄44例,吻合口狭窄30例);内镜成功取出92例,推入胃腔52例,经食管镜取出6例,2例因义齿较大、不能通过食管第一狭窄处,食管镜也无法取出致穿孔后经外科手术治疗。以上研究表明内镜下治疗是上消化道异物首选的治疗方法,值得有条件的医院大力推广。

    二、内镜处理异物术前准备研究

            普通胃镜检查并进行异物取出术时,常导致患者咽部强烈刺激而引起咽喉不适,诱发恶心、呕吐及躁动。由于操作时间长,需多次通过咽部,且情绪紧张使部分患者在术中配合欠佳,最终导致操作失败,甚至引发严重并发症。要求有良好的镇静、镇痛条件,才能保证手术顺利进行。张洁等研究中发现丙泊酚静脉麻醉提高了取出食管异物的成功率,同时可缩短治疗时间,避免取异物过程中因患者反应过大损伤黏膜,同时也可用于犯罪人员、儿童及精神病患者等不能配合的特殊人群,扩大了胃镜治疗的适应证。丙泊酚虽为临床无痛胃镜检查常用的静脉麻醉药,具有起效迅速、短效的特点,但对患者呼吸、循环的抑制作用较大。李法印等在对特殊人群上消化道异物取出术的研究中采用七氟醚麻醉诱导,避免了丙泊酚诱导时对呼吸、循环的抑制。七氟醚联合丙泊酚用于特殊人群上消化道异物取出术,完全能够满足手术的需要,同时对患者的呼吸循环影响较轻,副作用较小。

            在术前准备中,详细询问病史,了解吞服异物的时间、性质、形态及数量,同时经X线或CT检查确定异物的位置、大小、形状,以此选择合适的内镜及器械。对于食管异物,耳鼻喉科应用硬式内镜,消化内科多采用软式内镜。Yan等回顾性分析了216例成人食管异物的类型、部位、就诊时间及内镜处理成功率和术后并发症等,经比较软式镜和硬式镜后得出两者有效率无差异,但硬式镜穿孔率更高且需要全麻,建议除食管上段异物外,先用软式镜治疗。并且,在对171例食管上段异物病例分析后得出两者取食管异物并发症发生率和穿孔率无区别,取异物成功率均较高,但软式内镜无需全身麻醉,患者恢复快,费用低。蔡朝阳等对292例食管异物患者进行了病例对照研究,结果硬管食管镜组异物取出成功率为95.24%,高于电子胃镜组手术成功率(87.17%),差异有统计学意义;硬管食管镜下5例患者无法找到异物,改用电子胃镜后顺利取出,电子胃镜下有24例患者手术失败,改用全麻下硬管食管镜后成功取出异物;并发症方面,硬管食管镜组患者无食管损伤的有82例(78.10%),而电子胃镜组无食管损伤的有166例(88.77%),差异有统计学意义。上述结果表明,硬管食管镜异物取出成功率高于电子胃镜,但食管损伤率较高。硬管食管镜法与电子胃镜法都是治疗食管异物的有效方法,两种方法各有优缺点,应在术前认真分析异物部位、种类、存留时间、患者身体条件,并完善必要辅助检查,从而选择合适的治疗方法。硬管食管镜对于较大锋利异物有优势,成功率较高,而电子胃镜更适用于细小异物,并发症较少。

            在软式内镜方面,各种胃镜、支气管镜均可使用,以前视镜为宜,双钳道内镜更好。10岁以下儿童可选用直径在9mm以下胃镜或气管镜。廖嘉忠等的单孔胃镜处理上消化道异物387例临床分析表明,经单孔胃镜选取适当的器械和方法取异物,简便快捷,安全有效,患者痛苦小,经济负担轻,并发症少,成功率高。黄茂华等将钳道2.4mm胃镜应用在86例小儿上消化道异物治疗中,成功83例,成功率96.5%,取得了良好疗效;但是由于胃镜管径细,钳道窄,作者在胃镜直视下,将圈套器置入胃内,辅助取胃内异物4例;将鼠齿钳与胃镜在体外用线绑在一起,人为制造双管胃镜成功取异物3例。黄河等采用电子支气管镜一次性成功取出7例婴幼儿上消化道异物,说明采用经支气管镜取出婴幼儿上消化道异物是安全有效的。也有报道应用双通道内镜进行上消化道异物的取出术。Wang等对19例食管异物患者采用双通道内镜进行取异物治疗,18例顺利取出,无并发症,1例摄入义齿的患者内镜下治疗失败,最终选择手术治疗。这项研究表明,选择双通道内镜可能是从食管取出消化道异物一种有效措施。

    三、内镜取异物的器械与方法研究

            根据异物的性状与管壁的关系,选择合适的器械,充分利用力学原理和解剖学知识,夹持和拖拉异物通过贲门、食管及环状咽肌直至体外。常用的取物器材有异物钳、圈套器、网篮式取物器、活检钳、鼠齿钳、鳄嘴钳、扁平钳、内镜手术剪刀、拆线器、异物保护帽等。对于光滑、圆形、球型异物宜选三爪钳、篮型异物钳或网兜;对于长条形有棱角的异物,可选用圈套器;细条形、薄片状可用活检钳。国内多个内镜中心研究报道,鼠齿钳和圈套器的使用最为广泛,分别占到所有器械使用率的24%~46.6%和4%~23.6%。

            食管异物多发生食管狭窄处,特别是食管入口,即食管的第1个生理狭窄,因其生理位置特殊,恶心呕吐反应特别明显,处理异物时视野暴露不清,难以发现异物,特别是细小异物,处理时更加困难。国内多个内镜中心通过对照研究得出胃镜下采用透明帽辅助可使视野暴露清楚,保护食管不受异物损伤,缩短操作时间,提高异物取出成功率。晏洁影等回顾性分析研究80例食管入口处细小异物患者,用2种方法对异物进行取出处理:一组胃镜头端安装一个透明帽(透明帽组),另一组为对照组,直接胃镜下对食管异物进行取出处理,结果透明帽组异物取出操作时间明显短于对照组,透明帽组异物取出成功率(97.5%)明显高于对照组(75.0%)。杨根源等在1.5年内对144例食管上段异物患者进行的随机对照研究结果显示,透明帽辅助治疗组的治疗完成时间、作呕反应、黏膜损伤率均低于常规内镜治疗组,得出透明帽可以提供清晰的内镜前向视野,增加内镜的固定度,减少作呕反应,是一种安全可行有效的治疗方法,并具有较好的耐受性。

            王向东等总结了根据不同的异物采取不同的器械,选择不同的取异物的方法。常见的取出方法有直接胃镜法、遮盖法、丝线穿引法、内镜推挤法等。对于边缘锋利、尖锐的异物,可酌情用无菌医用手套乳胶片、外套管、防护套、ST-E1管等遮盖法,有利于顺利取出异物并最大限度地避免并发症;对于光滑无棱的异物,可采用尼龙网自制网兜、安全套、外套管等避免异物滑脱。廉万元等通过对27例儿童上消化道异物内镜治疗进行随机对照观察研究,发现采用天然胶乳橡胶避孕套联合鼠齿钳的方法异物取出的成功率(100%)优于对照组(92.3%),取异物时间短于对照组,而且在异物取出过程中,尽可能地避免了异物脱落的可能,最大程度保护了患儿的安全。对于圈状异物或有孔异物,可采用丝线穿引法取出较为安全,钮扣、戒指等采用此种方法较多。席银雪等在报道中对于柄朝上的牙刷异物,采用了丝线穿入柄尾部的小孔,用线缓慢拉出的方法。食管原有功能性或器质性疾病者易形成食物团块梗阻,食物团块易嵌塞在食管生理狭窄处,可采用异物钳一次性取出或经咬钳咬碎后用三爪钳或圈套器取出,也可将其推入胃内。徐显林等报道了应用尼龙绳圈套加异物钳方法取出胃内打火机1例,河南大学淮河医院消化内科据此方法应用后效果较好,但在实际应用尼龙绳套扎时,尼龙圈较软,不易套住所要套取部位,予改良应用双管道治疗镜,先用圈套器套住打火机中段,提至胃腔内,再经另一管道用尼龙绳,套扎异物易固定一端,释放尼龙绳,异物钳钳夹尼龙绳游离端,随胃镜拖出,缩短了操作时间及难度,此法也可应用在取出其他长轴异物方面。

    四、异物处理并发症研究

            朱泱蓓等通过循证医学方法,检索中文数据库中有关内镜取上消化道异物的文献,对人选文献进行数据提取、汇总及归纳分析后得出异物的类型、大小、嵌入的时间、所处消化道位置以及患者的人群特点与内镜下取异物失败率密切相关。上消化道异物一旦确诊应在24h内尽快积极处理,异物嵌顿超过24h易发生出血、穿孔、纵隔脓肿、食管主动脉瘘等严重并发症;若已发生食管穿孔、纵隔感染等并发症需首先请耳鼻喉科或胸外科会诊制定治疗方案,如CT或超声内镜检查未发现累及大血管且食管管腔外无脓肿,在耳鼻喉科或胸外科医师协助下,可在手术室试取,如异物嵌顿紧密取出困难,应立即外科手术治疗。若异物嵌顿时间超过24h,且已出现明显出血、主动脉食管瘘、纵隔脓肿等严重并发症,则不宜内镜治疗。文献报道对12位食管异物造成穿孔的患者行气管插管麻醉下内镜治疗,其中11位在取出异物后放置夹子并放置鼻胃管,预后良好,1位最终手术治疗,提出影响并发症和治疗时间的危险因素包括异物是否尖锐、滞留时间是否大于24h、是否存在穿孔。国内多个内镜中心报道,内镜下成功取出异物3968例,明确报道并发症1564例(39.42%),其中大部分并发症为患者黏膜轻微擦伤(1456,93.09%),未予特殊处理;190例(12.14%)见轻度活动性出血,经胃镜用APC止血6例,予冰去甲肾上腺素冲洗156例,冰去甲肾上腺素结合凝血酶冲洗28例,均成功止血;15例(0.96%)术后小穿孔,13例予金属夹夹闭后留院观察后出院,另外2例因滞留时间超过5d出现食管穿孔继发纵隔脓肿,其中1例外科开胸手术引流,另外1例死亡;21例(1.34%)食管瘘者,1例予金属夹封堵瘘口,19例异物取出后予全覆膜金属支架封堵,其中18例好转,余1例2周后瘘口愈合仍欠佳,行经皮胃造瘘小肠营养管置入,营养支持等保守治疗1个月后好转,还有1例患者因食管破裂口大,未能及时放置支架,感染严重,治疗无效死亡;3968例患者中共2例死亡,并发症死亡率为0.13%,异物死亡率为0.05%。虽然异物术后严重并发症发生率低,一旦发生,创伤大、预后欠佳,需外科手术处理。

            综上所述,对于上消化道异物的内镜下治疗研究虽然已取得一些新的进展,但大部分为回顾性研究,且主要还是集中在器械及取异物的技术方法学的范围。目前尚有许多问题亟待解决,如:对于内镜下治疗的时机选择、具体的时间节点,什么情况下应该采取手术干预,甚至具体选择的内镜及器械,还没有一个统一的标准。因此,要真正取得上消化道异物治疗的关键性突破,减少异物的并发症、手术率,提高内镜下取异物的成功率,都需要制定内镜下治疗的统一标准,规范上消化道异物患者内镜下的治疗原则,期望国内同仁开展大样本、多中心、临床对照研究,取得可靠的上消化道异物处理资料,为制定我国消化道异物处理共识意见及指南奠定基础。

            文献来源:中华消化内镜杂志,2016,11(33):813-816

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