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2014消化内镜领域年度进展

发布日期:2015-3-31 13:36:21 文章来源:中国医学论坛报 作者次数:2672

     内镜质控引人关注

    质控管理的国内外进展

            近年来,全球消化内镜诊疗例数不断增长。2012年,我国共开展消化内镜诊疗2877万例,同期美国的这一数字也超过1000万例。诊疗量的增长对消化内镜质量提出了更高的要求,内镜质控逐渐成为学界关注的重点。

            在国内,我国消化内镜质量控制专家工作组于2014年10月成立,为进一步加强全国内镜质控奠定了基础。目前工作组已完成全国消化内镜现状普查,初步构建质控网络,着力完善我国消化内镜质控体系。此外,中华医学会消化内镜学会在过去的一年中发布《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》、《中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识》、《中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共识》等多部指南性意见,进一步推动我国消化内镜诊疗的规范化。

            国际上,美国消化内镜学会和美国胃肠病学会发布针对上消化道内镜、结肠镜、内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)、超声内镜(EUS)的质控指南,综合循证医学证据和专家意见明确各质控指标,涉及适应证、术前准备、术中操作、术后监护、医疗文书等各方面。例如,指南建议对无症状的平均风险人群,筛查性结肠镜的腺瘤检出率应达到25%以上(男性≥30%,女性≥20%);再如,ERCP中对一般乳头的选择性深插管成功率应>90%。这些指南为我国的内镜质控提供了很好的参考。

    内镜医师不应着眼于“快”,更应关注“质”

            近年来,结肠镜检查时间影响息肉和腺瘤检出率的报道屡见报端,退镜时间6分钟成为美国结肠镜指南的正式要求,但对上消化道内镜检查尚无明确结论。2014年8月,《临床胃肠病学和肝病学》(ClinGastroenterolHepatol)发表的一项新加坡国立大学医院研究结果表明,检查时间可能是评估上消化道内镜检查质量的有用指标,平均检查时间>7分钟的内镜医师可能发现更多的高危病变。操作较慢的内镜医师检出高风险病灶的可能性是操作较快医师的2.5倍,这部分内镜医师发现的肿瘤性病变(癌或异型增生)也较多。

            长期以来,我国消化道早癌检出率较低,上述研究结果具有很强的借鉴意义――消化内镜医师的重点不应着眼于“快”,而应关注“质”,仔细、谨慎地做好每例普通胃肠镜,才能将内镜的筛查作用发挥到最大。内镜洗消制度或存缺陷内镜洗消也是质控的重要方面。2014年10月,《美国医学会杂志》(JAMA)发表了美国疾病控制与预防中心的一项研究,该研究明确美国伊利诺伊州暴发的9例产新德里金属β内酰胺酶的碳青霉烯类耐药大肠埃希菌传播与一家医院的ERCP操作相关。

            研究者从一根洗消后的十二指肠镜中分离出产新德里金属β内酰胺酶的大肠杆菌,与患者分离的菌株存在92%的相似度。病例对照研究显示,感染与十二指肠镜暴露显著相关。因此,该医院将洗消方式由自动洗消机实施的高水平消毒(消毒剂为邻苯二甲醛)改为环氧乙烷气体灭菌,之后再无新发病例。

            事实上,十二指肠镜、尤其是抬钳器的洗消一直是消化内镜洗消的特殊之处,也是容易疏漏之处,但与既往报道的内镜相关感染事件不同,本研究并未发现涉事医院的十二指肠镜洗消存在缺陷。因此,这究竟是孤立的偶发事件、还是提示现行洗消指南存在缺陷,成为值得进一步研究和商榷的问题。

    结直肠癌内镜筛查价值凸显

            近年来,全球结直肠癌发病率居高不下,我国的新发病例也逐年攀升。目前,内镜检查仍被认为是结直肠癌筛查的最佳策略,2014年多项重要研究进一步明确消化内镜筛查的价值。

            来自挪威的一项随机对照试验肯定了软式乙状结肠镜筛查对结直肠癌筛查的作用,相关研究结果发表于JAMA。研究纳入10.02万例受检者,在中位随访10.9年后,筛查组中有253人被诊断为结肠直肠癌(112.6/10万人年),对照组中则有1086人(141.0/10万人年),绝对率差为28.4例/10万人年([95%可信区间(CI)=12.1~44.7),风险比为0.80(95%CI=0.70~0.92];筛查组中因结直肠癌死亡的比例也明显低于对照组。

            此外,德国癌症研究中心的研究者在《英国医学杂志》(BMJ)发表了一项系统评价结果,进一步证明乙状结肠镜和结肠镜筛查对降低结直肠癌发病率和死亡率的价值。对乙状结肠镜的研究表明,其对远段结直肠癌发病率和死亡率分别可降低31%和46%,但对近段结直肠癌则无明显作用;对筛查性结肠镜共纳入6项观察性研究,结果表明,结肠镜筛查可将结直肠癌发病率和死亡率降低40%~60%。

            结肠镜下发现和切除癌前病变和早癌可改善结直肠癌预后,然而,间期癌(结肠镜后6月~10年间发生的结肠癌)仍时有发生。2014年发表于《新英格兰医学杂志》(NEnglJMed)的一项研究表明,内镜医师的腺瘤检出率与其患者结直肠间期癌发病风险呈负相关,二者间的关系大致呈线性。研究纳入美国136位内镜医师所进行的31.5万次结肠镜检查,医师的腺瘤检出率波动在7.4%~52.5%;腺瘤检出率最高与最低的医师相比,前者的患者发生间期癌的校正风险比(HR)为0.52(95%CI=0.39~0.69);腺瘤检出率每提高1%,间期癌的发病风险可降低3%(HR=0.97,95%CI=0.96~0.98)。

            事实上,2012年即有德国的一项研究提示,相当部分的间期癌很可能与结肠镜检查时遗漏病灶有关,上述研究无疑为这一观点提供了强有力的证据,也为将腺瘤检出率作为结肠镜筛查的质控指标提供了有力支持。

            欧美国家的结直肠癌筛查指南推荐基线筛查肠镜检查明确为阴性发现的人群复查间隔为10年。近期,美国学者在《胃肠病学》(Gastroenterology)发表了对国家内镜数据库的相关分析,美国内镜数据库所记录的2000-2006年间筛查肠镜结果阴性的无症状患者共147375名,有15719名患者在1~10年内进行复查,1~5年内患者的大息肉发生率为3.1%(95%CI=2.7~3.5),5~10年内的大息肉发生率为3.7%(95%CI=3.3~4.1)。该研究证实,肠镜筛查结果无明显异常者10年内的息肉发生率极低,在复查间隔内无需进行重复肠镜检查,该研究结果对制订我国结直肠癌筛查指南具有很好的借鉴意义。

            为提高结直肠病变检出率,美国一家公司推出了一种新型结肠镜――全谱内镜,该肠镜在传统170度前视镜的基础上增加两侧镜头和LED光源,视角可达330度(图1)。一项发表于《柳叶刀?肿瘤学》(LancetOncol)杂志的多中心随机对照临床研究共纳入185例受试者,标准肠镜组(88人)的第一轮检查在25人中发现29枚腺瘤,随后的全谱肠镜检查在15人中额外发现了20枚腺瘤;全谱肠镜组(97人)的第一轮检查在33人中发现了60枚腺瘤和2例大肠癌,随后的标准前视肠镜检查仅额外发现了5枚腺瘤,标准肠镜腺瘤漏诊率和总息肉漏诊率均显著高于全谱肠镜(P<0.05)。这一设计为内镜医师提供了更全面的视角,尤其对隐藏于结肠皱襞后的病变有更高的检出能力,具有很好的应用潜力。

            图1 标准前视肠镜和全谱肠镜的对比。A:标准肠镜的170°前视视野在一块屏幕上显示;B:全谱肠镜提供了两侧的额外视野,视角可达 330°,图像显示在并排的三块屏幕上。

    胃肠早癌内镜治疗方兴未艾

            以内镜黏膜下剥离术(ESD)和内镜黏膜切除术(EMR)为代表的内镜技术已成为治疗胃肠道早癌的主要手段,是近年来消化内镜领域的重要进展之一。然而,ESD治疗并不一定都能完成治愈性切除,非治愈性切除的后续处理是一个重要问题。

            2014年,《内镜》(Endoscopy)杂志发表了一项日本国立癌症中心研究。该中心在1997~2010年间进行3784例次早期胃癌ESD,纳入77例次非治愈性分化型早期胃癌进行分析。多因素分析表明,阳性水平切缘长度≥6mm与局部复发明显相关(风险比为20.8),是胃癌局部复发的独立危险因素;6mm的临界值由受试者手术特征曲线决定,其5年局部复发的敏感度和特异度分别为66.7%、95.6%。因此,根据术后标准、仔细的病理学诊断判断阳性水平切缘长度有助于鉴别复发高危人群,进行更密切的随访。

            出血是ESD常见术后并发症,为此有学者认为应在胃ESD术后短期内进行内镜复查(SLE)。最近,《消化道》(Gut)杂志发表了日本5家医学中心的一项前瞻性随机对照非劣性试验,研究中分别有130例和132例患者纳入SLE组或无SLE组,两组分别有7例(5.4%)和5例(3.8%)患者发生ESD后出血(风险差=1.6%,95%CI=6.7~3.5,P<0.001),达到非劣性标准。研究者认为,因不能对平均出血风险人群ESD后出血带来更多益处,不推荐胃部ESD后常规复查内镜。

            穿孔是ESD、EMR等内镜治疗术最为棘手的并发症之一,既往常需诉诸外科手术。近年来,随着内镜技术和内镜器械的发展,更多的穿孔可以通过内镜下闭合。近年来,一种新型闭合系统――OTSC金属夹系统(over-the-scopeclip)应用渐广,其张开角度更宽、抓取组织更多,且咬合力更大,可达到全层闭合(图2)。

            图 2 OTSC 治疗因异物导致的胃壁孔。A:去除嵌顿异物后,发现胃壁穿孔;B:成功放置OTSC,缺损完全闭合。

            《消化内镜》(GastrointestEndoscopy)近期刊登了一项多中心研究,共纳入188例因胃肠道缺损而接受OTSC金属夹治疗的患者(漏管形成108例、穿孔48例、吻合口裂开32例)。平均穿孔大小为7mm,最大80mm。平均随访146天,穿孔闭合成功率为90%,吻合口裂开闭合成功率为73.3%,瘘管修补成功率42.9%。该研究证明OTSC是一种治疗胃肠道缺损的安全、有效的方式,尤其适于穿孔或吻合口裂开患者。

    胆胰疾病内镜诊疗创新迭出

            胆囊切除术后腹痛发生率在10%以上,有学者认为可能与奥蒂(Oddi)括约肌功能紊乱(SOD)相关,因此常诉诸ERCP并行测压和括约肌切开术(EST)。

            2014年5月,《美国医学会杂志》(JAMA)发表了一项多中心随机对照研究。结果表明,对胆囊切除术后疼痛、且肝功能无明显异常、胆道无扩张的患者来说,EST无明显疗效,因而不建议对此类患者行ERCP和EST。

            该研究共纳入214例患者,其中假手术组73例,EST组141例,64%的患者胰管括约肌压力异常,12%的患者胆管括约肌压力异常。ERCP术后随访12个月,假手术组有27例患者(37%,95%CI=25.9%~48.1%)达到治疗成功,而EST组为32例(23%,95%CI=15.8%~29.6%),假手术优于EST(P=0.01)。进一步分析表明,括约肌测压结果与治疗效果无相关性,没有任何一个临床亚组从EST中获益。

            良性胆管狭窄是临床中常遇到的问题,多见于慢性胰腺炎、肝移植术后胆管吻合口狭窄和腹腔镜胆囊切除术后。

            既往主要的治疗方法为连续放置1年以上塑料支架,该方法需要患者接受多次ERCP治疗,增加医疗负担、降低依从性;用于缓解恶性胆管狭窄的自膨式金属支架有较大内径,能保持较长通畅时间,但其并发症较多。而全覆膜自膨式金属支架(FCSEMS)可通过内镜取出,应用前景较好。

            近期《胃肠病学》(Gastroenterology)发表了一项来自11个国家13个医疗中心的大样本前瞻性研究(NCT01014390)。该研究分析了177例纳入患者,共有131例患者完成治疗流程及相关随访,总成功率为74.6%。在完成治疗流程、且拔除支架后无并发症的132例患者中,120例(90.1%)成功解除胆管狭窄,中位随访时间为20.3月,共有19例患者狭窄复发,复发率为14.8%。

            该多中心前瞻性研究表明,FCSEMS具有较好的安全性和有效性,但该研究结果也存在一定局限性,FCSEMS移位率仍较高,尤其是肝移植术后胆管狭窄(6个月时支架移位率为74.7%)和胆囊切除术后患者(6个月时支架移位率为22.2%)。

    任重道远的诊治研究

            肝组织活检是诊断脂肪性肝病的金标准,基于影像学技术的肝纤维化无创性诊断是目前脂肪性肝病诊断研究的热点。磁共振波谱分析、磁共振弹性成像、超声瞬时弹性成像等技术对肝纤维化诊断具有较高价值,但这些技术进入临床广泛应用尚有一定距离。美国学者罗希特(Rohit)等的一项研究表明二维磁共振弹性成像(2D-MRE)预测进展期肝纤维化准确性高,可望用于NAFLD进展期肝纤维化的无创诊断。该研究中2D-MRE用于区别0~2期、3~4期肝纤维化的受试者工作特征曲线(ROC)下面积为0.924,采用>3.63kPa阈值下用于预测NAFLD患者重度纤维化的灵敏度为0.86(95%CI=0.65~0.97),特异性为0.91(95%CI=0.83~0.96),阳性预测值为0.68(95%CI=0.48~0.84),阴性预测值为0.97(95%CI=0.91~0.99)。

            血清标志物对NASH和肝纤维化也有一定诊断价值,然而英国学者乔安妮(Joanne)等报道AST/ALT、ALT与血小板比值指数,欧洲肝纤维化组合、Fibrosis-4积分和肝脏硬度测量值等5种肝纤维化无创诊断指标的诊断一致性并不理想。因而,需要开展更多、更大样本的研究以发掘新的脂肪性肝病无创性诊断标志物。

            2014年世界胃肠病学组织(WGO)发布了NAFLD和NASH全球指南。NASH或有NASH危险因素的患者应先进行饮食和运动治疗,建议以减重5%~10%为目标,减少日常饮食25%的热量,提倡营养素全面的适度限制热量的饮食,运动建议每周3~4次,运动强度以达到该年龄组最大心率的60%~75%为标准。只有在经过6个月至1年成功生活方式改变后仍未达到5%~10%体重减少的患者才能考虑实验性药物治疗。胰岛素增敏剂、抗氧化剂、抗纤维化药物和己酮可可碱被认为可用于实验性治疗,但其使用并没有充分的随机对照临床研究(RCT)的数据支持。

            ALD治疗主要包括戒酒和营养支持,减轻ALD严重程度,改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。近期日本学者的两项研究表明,少量到适量饮酒可延缓脂肪肝的发生,阿根廷学者的一项荟萃分析也提示适度饮酒可降低NAFLD的发病风险。在2014年美国肝病研究学会年会上发布的STOPAH临床试验结果显示:泼尼松龙仅能将重症酒精性肝炎患者28天死亡率降低39%,但其治疗益处随时间延长未见增加,己酮可可碱则对重症酒精性肝炎治疗无帮助。

    (作者:第二军医大学长海医院消化内科 辛磊 李兆申 )
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